心力衰竭 ( 心衰 ) 是各种心脏疾病的终末期阶段。在美国年龄大于 40 岁人群心衰的终生发病率可以达到20%.
睡眠呼吸暂停在心衰中普遍存在,其发生率为50% ～70%。近来的多项研究显示中枢性睡眠呼吸暂停(陈-施呼吸cheyne-stokes Respirations)是心力衰竭患者最常见的异常呼吸状态。但是大多数心衰患者有原发性睡眠呼吸疾病即阻塞性睡眠呼吸暂停。
睡眠呼吸暂停及低通气可以继发于心血管病，心血管病也可继发于睡眠呼吸暂停及低通气，两者相互影响，互为因果。
1.阻塞性睡眠呼吸暂停/低通气综合征(OSA)
2.中枢性睡眠呼吸暂停(CSA)
3.混合性睡眠呼吸暂停(MSA)
阻塞性睡眠呼吸暂停
1.下图中描记的曲线由上到下依次为EKG、airflow、Thoracic effort、Abd. Effort、SAO2
airflowThoracic e
Obstructive Apnea：完全阻塞呼吸道，呼吸努力逐渐增加直到气道打开。
2.OSA致心血管疾病的机制及后果
3.OSA对心血管系统的影响
OSA可能是心力衰竭和血管疾病的独立危险因子。
OSA增加卒中、心梗和死亡风险2~3倍；
＜50岁的患者有更不利的心血管预后，更易有高血压、房颤，全因死亡率更高。
4.OSA的治疗
目前共识，没有哪一种治疗睡眠呼吸暂停的方式能轻松完成并被所有患者接受。
尽管如此，OSA仍应视为一种可治之病
根据疾病严重程度、患者情况、上气道解剖结构基础进行个体化治疗
5.心力衰竭伴OSA的治疗
睡眠卫生
避免 酒精、安定、万艾可
减体重
CPAP，BIPAP
手术或下颌骨托
吸氧
CPAP的作用
CPAP治疗后，能减轻心衰患者的OSA症状，使胸腔负压下降，对陈一施呼吸引起的高通气、低二氧化碳予以遏制，从而维持了正常呼吸。
Kaneko研究表明，药物加吸氧，可以降低交感神经兴奋性，但不改善左室射血分数；对24例心衰伴OSA者中的12例随机应用持续气道正压通气治疗1个月后，白天心率和收缩压明显降低,平均LVEF增加9%；但对照者的指标没有变化。生活质量和认知能力也改善。
Naughtion等研究表明，在 HF患者，短时间(1h)应用CPAP，引起肺充气，使迷走神经张力增加，反射性地抑制心脏交感神经活动，降低心率，减少心脏做功，改善心脏功能。
HF患者血容量超负荷时，CPAP通过减少过高的静脉回流使患者受益。CPAP能消除呼吸暂停和低氧血症，纠正交感-迷走神经活动的平衡，缓解血压升高与心律失常，从一定程度上降低了心力衰竭的发生率，明显改善了CHF患者的生活质量，降低了病死率。
6.心力衰竭合并OSA治疗：
（1）治疗OSA对心衰的作用：
减肥：戒酒以及戒除镇静剂有助于减轻睡眠时咽腔塌陷，减轻心衰和OSA的严重程度；
无创正压通气：可消除反复低氧，降低夜间心率和血压，改善LVEF，随机对照临床试验有降低病死率的趋势；
口腔矫治器，外科手术:可改善OSA和低氧；
（2）治疗心衰对OSA的作用：
强化治疗心衰、降低血管内容量、减少静脉充血可能减轻OSA。
7.OSA&HF患者：CPAP改善LVEF
中枢性睡眠呼吸暂停(CSA)
1.心力衰竭患者CSA的患病率：
在收缩性心力衰竭中CSA患病率为33-40％，个案报道中高达45-82％，在舒张性心力衰竭患者中约为 20％。
男性高于女性。
部分研究显示，心衰患者出现睡眠呼吸暂停与转归不良有关。
发生CSA的危险因素有男性、高龄、过度通气伴低碳酸血症、房颤、二尖瓣返流、糖尿病、低体重。
2.CSA的特点
30-50%的心衰患者会发生CSA。在缺血性心脏病和扩张性心肌病患者中，
如果患者的EF＜40%，中枢型SAS的发病率为 45%-50%。且不仅心房颤动、室性心律失常的发病率增加，死亡率也明显增加。
CSA：控制呼吸运动的中枢（脑干）功能短暂性消失，导致呼吸肌运动停止、起到无气流；
OSA：睡眠时上呼吸道部分或完全阻塞反复发生，导致窒息和缺氧。
CSA通常以潮式呼吸的形式出现。
心衰患者发生CSA的危险因素包括：男性、较高的NYHA分级、低射血分数、醒时低碳酸血症（PaCO2＜38 mmHg）、高房颤患病率、较高的B型利钠肽水平以及夜间频繁发生室性心律失常。
3.中枢性睡眠呼吸暂停
4.CSA的诊断
诊断CSA的金标准是多导睡眠图，或整夜睡眠研究（睡眠实验室进行）。
CSA的特征性呼吸障碍表现包括：
（1）在1期睡眠开始或结束时发生；
（2）非快速眼动睡眠；
（3）周期性深、快、渐次加强-减弱的睡眠，其后是呼吸浅慢期，和/或呼吸暂停伴血氧饱和度变化；
（4）窒息期伴胸或腹壁运动缺失。
5.HF发生CSA产生机制
呼吸频率增加，过度通气、循环延迟和脑血管反应性三个相互作用的因素引起PaCO2变化高于或低于阈值，抑制中枢神经系统对呼吸肌的刺激，导致中枢对呼吸的调控异常。导致中枢性呼吸暂停。
呼吸暂停引起缺氧后复氧，夜间兴奋（交感神经系统激活），氧化应激，系统性炎症和内皮功能障碍。
6.HF发生CSA产生机制
7.CSA的病理生理变化
8.CSA与心力衰竭
Justin等的临床试验证实，变压双水平无创正压通气不但能够改善心衰合并CSA 者的睡眠质量，改进白天嗜睡状况，且能够降低心衰合并CSA者的脑钠肽和儿茶酚胺水平，提示ASV是治疗心衰合并CSA的较有希望的方法。
Carmona Bernal等报道，心衰合并CSA者BNP水平显著高于心衰不合并CSA者。
阜外医院进行的一项研究表明，心衰合并CSA者用变压双水平无创正压通气(ASV)治疗2～5 d,每晚睡眠时佩戴无创呼吸机，平均每晚佩戴(7.13 ±11.0 ) h,即可降低NT-proBNP水平,说明无创通气能够改善心衰的压力及容量负荷
9.心力衰竭伴CSA的药物治疗
（1）强化心衰治疗可改善CSA。
（2）ACEI可降低轻到中度心衰患者的AHI，减少夜间血氧失饱和。
（3）利尿可减少心室充盈压，减轻PaCO2降低引发呼吸暂停，但当导致低钾、低氯时，PaCO2升高超过阈值会促进CSA发生。
（4）β阻滞剂可抵消过度的交感激活和调节心衰时的心室反应，也有报道可降低CSA患者的AHI。
10.CSA的潜在治疗方法
（1）无创通气支持：减轻心衰患者的CSA。CPAP在有CSA的心衰患者中的作用仍有疑问，不是对心衰患者伴CSA的标准治疗。CANPAP研究显示，持续气道正压通气治疗（CPAP）与变量影响和不良依从性相关。自适应压力支持伺服通气（ASV）可以克服CPAP的缺点。正在进行的ASV试验值得期待。
（2）夜间补氧：尽管短期研究显示，夜间补氧可提高AHI、运动能力和左心室射血分数，但它不能改善日间嗜睡、认知功能和生活质量。因此，压力支持疗法无效或不耐受的患者可以考虑这种方法。
（3）夜间补充二氧化碳：目前不推荐该法用于心衰伴CSA患者。
（4）心脏起搏：心脏再同步化治疗和心房夺获起搏的获益需要长期前瞻性随机临床试验的证实。
（5）茶碱：茶碱可减轻CSA，但不能改善LVEF和生活质量。有促心律失常的潜在不良反应，限制了茶碱在临床实践中的应用，不推荐作为严重心衰患者长期使用。
（6）乙酰唑胺：减少CSA发生，并减轻相关的日间症状。目前没有证据支持长期应用来抑制CSA。其总体安全性和有效性缺乏大型长期研究；且低钾血症限制了其应用。
（7）膈神经刺激：将神经刺激导线放置于右头臂静脉或左心包隔静脉。膈神经刺激的早期临床经验是令人鼓舞的，但仍需大量研究来证实其安全性和有效性。
起搏器治疗
CRT 降低 AHI 19.2 至 4.6
改善氧饱和
缩短呼吸暂停和低通气时间
提高心排血量25%
与减少二尖瓣返流相关
心力衰竭患者中枢性呼吸暂停CPAP治疗
Continuous Positive Airway Pressure
1.背景
加拿大，CSA+心力衰竭患者
采用CPAP治疗CSA研究
拟证实改善非心脏移植存活率
2.心力衰竭患者中枢性呼吸暂停CPAP治疗研究CANPAP
3.CPAP 对呼吸暂停和低通气的影响
4.CANPAP研究
主要终点：死亡或住院 p=0.54点死亡或住院 p=0.54
平均睡眠时间：304 m（CPAP组）308 m（对照组)
5.CANPAP研究: 12 weeks
睡眠呼吸障碍指数AHI P<0.001
去甲基肾上腺素 p=0.014
6.非心脏移植存活率
7.CANPAP 结论
CPAP没有减少死亡或心脏移植
尽管改善AHI、去甲基肾上腺素、氧饱和、LVEF
由于总临床事件发生率低于预期，提前终止研究
心衰合并睡眠呼吸暂停预后不良的指标
AHI达到 30/h
左房增大
舒张压低
右室功能严重受损
OSA与CSA共存
心力衰竭合并CSA的预后
心衰合并 CSA死亡风险增加，特别是呼吸紊乱事件频繁的患者，可能与显著的神经体液激活、血压和心率显著增加以及发生致命性心律失常增加有关。
日间、运动时有陈-施呼吸是不良预后的征象。
呼吸暂停-低通气指数（AHI）22.5次/小时预测CSA死亡率的敏感性和特异性最高。
AHI每升高5次/小时，死亡率逐渐上升。
缺乏关于CSA的大规模前瞻性随机临床试验，终点是改善心衰和减少CSA。
现实与展望
评估患者睡眠中的呼吸状况，已变成心血管疾病患者日常管理工作的一部分。
的诊断与治疗设备的问世，使得相应的治疗手段变得可行。
越来越多的心血管医生涉足睡眠呼吸紊乱的诊断与治疗领域。
