心力衰竭发病机制认识的历程-----治疗靶点选择与发展演变
1.40年代以前：
发病机制：容量超负荷
治疗靶点：减少容量负荷
治疗方法：利尿
治疗药物：洋地黄类
2.40~50年代：
发病机制：容量超负荷
治疗靶点：减少容量负荷
治疗方法：利尿
治疗药物：洋地黄类、发明利尿剂
3.60~70年代：
发病机制：血流动力
治疗靶点：增加收缩力、减少负荷
治疗方法：强心、扩管
治疗药物：强心剂、血管扩张剂、利尿剂
4.80~90年代：循证医学评估阶段
发病机制：血流动力学
治疗靶点：增加收缩力、减少负荷
治疗方法：强心、扩管
治疗药物：强心剂、血管扩张剂、利尿剂
评估结论：肯定了ACEI
5.90年代以后：新学说诞生
发病机制：
（1）分泌学紊乱说
（2）负荷心肌病学说
治疗靶点：
（1）拮抗过代偿神经内分泌
（2）改善能量代谢
治疗药物：B-Blocker、ACEI、ARB、anti-ALD
6.20世纪末期：
发病机制：心电紊乱、收缩不同步
治疗靶点：器械矫正
治疗方法：ICD、CRT
内分泌紊乱学说
神经内分泌因子及细胞因子过度激活----拮抗
1.RASS系统：ACEI、ARB
2.交感神经儿茶酚胺系统：ß-受体阻滞剂
3.醛固酮系统：醛固酮拮抗剂、醛固酮受体拮抗剂
4.抗利尿激素：抗利尿激素受体拮抗剂
5.利尿剂
6.r-BNP,急性血流动力学紊乱
负荷心肌病学说
1.器官水平的心脏重建：心力衰竭本质是负荷心肌病，器官水平的心脏重建类似于心肌病。
2.细胞水平的能量饥饿：心力衰竭心肌能量代谢障碍，能量饥饿是心力衰竭发生关键环节。
3.改善能量代谢可以作为心力衰竭治疗的靶点
1.目前心衰治疗—调节神经内分泌 、减轻心脏负荷、改善能量代谢
心衰治疗的发展
40-60年代心肾模式--改善水肿--洋地黄或利尿药
70-80年代心循环模式--改善临床症状--强心药或物利尿+扩血管药物
90年代~拮抗神经内分泌模式--金三角：B-受体阻断剂、ACEI.AT1拮抗药、醛固酮拮抗药
预后有很大改善，但不足以完全控制病情进展-----改善能量代谢？
2、2014中国成人心力衰竭防治指南：延长心力衰竭患者生命的“金三角”药物
金山角：A-A、B-B、MRA
四极驱动：A-A、B-B、MRA、能量代谢
心力衰竭时心脏能量代谢基础研究
1.正常的心肌能量代谢
2.正常心肌能量代谢途径
底物的利用
能量产生---氧化磷酸化
ATP的转移和利用
3.心力衰竭能量代谢重构（metabolic remodeling）
心肌底物利用变化
线粒体机能障碍
线粒体机能障碍
ATP的利用障碍
1.针对底物利用环节--曲美他嗪
临床研究证实，曲美他嗪可显著改善射血分数并降低心衰患者的BNP水平。
2. 针对呼吸链环节——辅酶Q10
外源性补充辅酶Q10显著提高受损心肌细胞内辅酶Q10含量和ATP生成
针对底物转运---左卡尼汀
中药芪苈强心胶囊改善能量代谢证据
1.改善糖脂代谢转运受体表达
2.改善β-氧化与三羧酸循环
3.改善线粒体膜电位和氧化呼吸链功能
4.提高心肌组织腺苷酸池及能荷值
马爱群，西安交通大学第一附属医院教授，主任医师，博士，博士生导师。现任中国民主同盟中央委员，教育部科学技术委员会委员，中国分子心脏病协会第一副理事长，中国医师协会偱证医学专业委员会委员，中国高血压医师学会委员，中国预防保健医学会心血管疾病专业委员会副主任委员，陕西省心血管疾病质量控制中心主任，中华医学会内科学会委员，陕西医学会心血管病专业委员会主任委员，陕西医学会身心医学分会副主任委员，西安交通大学学术委员会副主任委员，国家自然科学基金评审专家，《中国分子医学杂志》、《中华心血管病杂志》等多种杂志编委。
