霍××，男，48岁
主因间断胸闷、气短20余年，双下肢浮肿1周，加重不能平卧、伴心悸3小时，于2015-09-22 16:00急诊入院
20余年前出现劳累后胸闷、气短。间断发作，有时伴夜间不能平卧，当地医院给予对症治疗（诊断及治疗不详）后可好转
2年前，上述症状加重，就诊于我院。查心脏超声显示：IVS 15mm，LVPW 10mm，ESD 55mm，EDD 61mm，EF22%，诊断为“肥厚型心肌病 心力衰竭 心功能IV级”。住院治疗后症状好转出院
1周前，无明显诱因再次出现胸闷、气短，伴双下肢浮肿，当地医院给予“利尿、强心”等治疗，症状缓解不明显
3小时前，气短加重，不能平卧，伴心悸，就诊于我院急诊科。当时BP80/46mmHg，SpO285%(高流量吸氧)，双肺可闻及大量干湿性啰音。BNP 3147.5pg/ml，初步诊为“肥厚型心肌病 急性心力衰竭 心源性休克”，予以多巴胺、多巴酚丁胺静脉泵入后收住CCU
既往史：否认高血压、冠心病、糖尿病史
个人史：无烟酒嗜好
家族史：家族中高血压、糖尿病及同样疾病患者
T35.8℃P96次/分，R38次/分，BP100/56mmHg （多巴胺6μg/kg/min，多巴酚丁胺2.5μg/kg/min）SpO2测不出
神志清楚，表情淡漠，半卧位，呼吸急促；全身皮肤湿冷，发花，面色晦暗，口唇发绀，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性；双肺可闻大量干湿性啰音；叩心界向左下扩大，心尖搏动位于左锁骨中线第Ⅴ肋间，心率96次/分，律齐，心音低钝，P2＞A2，各瓣膜区未闻杂音；肝大，肋下6cm、剑突下8cm；双下肢指凹性水肿
血气分析：PH 7.244、PaCO2 21.3mmHg、
PaO2 251mmHg、
BE -18mmol/L、
HCO3-9.2mmol/L、
Lac 10.15mmol/L
急诊生化：
BUN 14.29mmol/L，
Cr 171umol/L，
Na+135mmol/L，
K+4.4mmol/L，
Cl-98mmol/L
心电图
肥厚型心肌病
急性心力衰竭
心源性休克
诊断明确：急性心力衰竭、肺水肿，心源性休克
当前状况：病情危急，生命体征不稳定
救治原则：积极纠正休克、减轻心脏负荷，增强心肌收缩力、缓解肺水肿
立即给予监护（心电、血压、呼吸、SpO2）
继续维持多巴胺、多巴酚丁胺泵入
无创呼吸机辅助呼吸
静注速尿40mg、吗啡3mg
静点碳酸氢钠
导尿
入院 2.5小时（18:30）
仍然无尿、皮肤湿冷发花、肺部啰音
意识不清，呼吸减慢至17次/分，叹气样呼吸，立即给予气管内插管，即刻涌出大量粉红色泡沫痰
吸痰后接呼吸机辅助呼吸(PEEP4，PS24，FiO2100%)
锁骨下静脉穿刺
在穿刺过程中出现气胸，立即给予胸腔闭式引流
CVP 27cmH2O
2015年9月22日
2015年9月22日
入院 3小时（19:00）
呼吸机辅助呼吸
DA 20 μg/kg/min，NA 1 μg/kg/min，DBA 8 μg/kg/min
P 114次/分，R 32次/分，BP 80/40mmHg，SpO2 70%
皮肤湿冷、发花，肺内大量干湿性罗音
无尿
血气分析：PH 7.10，PaCO2 84.8mmHg PaO2 62mmHg、 BE -3mmol/L，HCO3 26.3mmol/L，Lac5.29mmol/L
急性肾损伤
床旁超滤治疗
严重心源性休克 可行吗 ？
心衰超滤脱水专用装置与CRRT
血泵速度对心脏负荷的影响
超滤开始和结束时，血容量变化对循环容量的冲击
对血压的影响
右侧股静脉穿刺
9月22日
19:00 开始超滤治疗
P 114次/分，R 32次/分，BP 80/40mmHg，SpO2 70%
血流速度 25ml/min，超滤速度 150ml/h
1小时（20:00）
超出体液 130ml
尿量 0ml
P 125次/分，R 27次/分，BP 57/30mmHg，SpO2 92%
静注多巴胺10mg
2小时（21:00）
超出体液 350ml
尿量 15ml
P 118次/分，R 28次/分，BP 96/50mmHg，SpO2 90%
2.5h 鼻饲，肠内营养
3.0h 清醒，烦躁，间断予以咪达唑仑注射液镇静
3.5h(22:30) 皮肤湿冷、发花好转
23日
09:00 P120次/分 R22次/分 BP93/40mmHg SpO2100%(FiO280%)
双肺湿性啰音明显减少，哮鸣音消失
11:30 左西孟旦（无负荷量）
每小时尿量持续逐渐增加
23日 20:00(连续超滤25h) 尿量明显增多，停止血滤
25日 17:00 呼吸平稳，拔除气管插管
序贯无创呼吸机辅助呼吸
逐渐减量：多巴胺、去甲肾上腺素、多巴酚丁胺
2015年9月22日
超滤治疗为心衰提供了一种安全、精准可靠、行之有效的脱水治疗方法
低血压
血液净化标准操作规程（2010版）
无绝对禁忌证，但严重低血压(透析中收缩压下降＞20mmHg或平均动脉压降低10mmHg以上，并有低血压症状）慎用
一旦出现需停止超滤
心衰超滤脱水装置临床应用中国专家建议
超滤禁忌证之一：收缩压≤90mmHg，且末梢循环不良者
心源性休克患者超滤治疗时机与指征
