【2017CIHFC】张宇辉教授：静脉β受体阻滞剂临床规范化应用—中国专家共识

在2017中国国际心力衰竭大会(CIHFC)暨中国医师协会心力衰竭专业委员会年会上，来自国家心血管病中心阜外医院的张宇辉教授为我们带来了“静脉β受体阻滞剂临床规范化应用—中国专家共识”的精彩报告。

◆口服β受体阻滞剂已经有了比较成熟的经验。然而，应用静脉注射β受体阻滞剂在认识和临床应用上还存在误区

◆临床医生对该类药物机制的理解，担心应用中药物可能引发心脏泵功能抑制和增加气道阻力

◆国内外学者们在临床研究和应用中又取得了良好的治疗效果

◆静脉β受体阻滞剂的适应症、禁忌症、注意事项等临床使用存在困惑

静脉β受体阻滞剂临床规范化应用中国专家共识制定，势在必行

共识编写/出版时间推进计划

艰难历程，精彩回顾

β 受体阻滞剂在心血管事件链的每个阶段都能发挥有效的治疗作用

β受体阻滞剂药理机制和实践

药理作用特点

抑制交感神经系统，减慢心率、减少心律失常的发生，降低心肌收缩力，改善心肌舒张性，改善冠状动脉血流分布，降低体循环血压等

临床证据

口服β受体阻滞剂药物证据较多，而静脉药物的证据相对匮乏

在紧急情况下，静脉输注β受体阻滞剂，药物快速起效、便于调节，可精确控制心率、血压等

临床6大应用篇

心房颤动/心房扑动时的心室率急性期控制

可考虑优先静脉应用β受体阻滞剂的情况？

◆不伴心力衰竭、低血压或预激综合征的房颤患者

◆急性冠脉综合征合并房颤，血流动力学稳定、无明显心力衰竭、无支气管痉挛患者患者

◆射血分数正常的心力衰竭合并房颤的患者

◆心脏术后/非心脏手术房颤伴快速心室率者

静脉β受体阻滞剂在室上性心动过速的应用

◆静脉β受体阻滞剂可用于终止房室结折返性心动过速、房室折返性心动过速（房室结前传型）

◆即使静脉β阻滞剂未能终止室上性心动过速，也可减慢心室率，此后再行刺激迷走的方法能有助于终止室上性心动过速

◆β受体阻滞剂还可用于不明确的室上性心律失常的鉴别诊断。通过减慢房室传导，有助于与房性心动过速鉴别。

室上性心动过速治疗指南推荐

[1]

静脉β体阻滞剂在持续单形性室速的应用

静脉β体阻滞剂在多形性室速的应用

室性心动过速/心室颤动(室颤)风暴

[2]

β受体阻滞剂的抗电风暴作用

◆交感神经激活，高度兴奋、甚至交感风暴时，抗心律失常药物的作用可能被完全或部分逆转

◆抗交感风暴作用： 

—部分是β受体阻滞剂本身的药理作用

—部分是β受体阻滞剂降低交感神经兴奋性水平后，抗心律失常药物被逆转的作用得到恢复并再次起效 

心律失常——小结

◆静脉应用β受体阻滞剂控制心房颤动/心房扑动的心室率证据充分，疗效好，欧美房颤指南将其列为控制心室率的首选药物；

◆终止室上性心动过速、室性心动过速的证据相对少，但欧美相关心律失常指南中均有推荐；

◆预防和减少室性心动过速/心室颤动的反复发作（电风暴）疗效确切，欧美指南推荐应用。

急性冠状动脉综合征

◆β受体阻滞剂降低心率和心室壁张力，减少心肌氧耗，促心肌血液重新分布，改善心肌电不稳定状况，减少室颤等恶性室性心律失常的发生

◆ACS早期静脉注射β受体阻滞剂治疗患者获益

静脉β体阻滞剂在ACS临床应用及注意事项

◆临床应用：

①缺血发作的证据，症状和心电图改变，和/或②血压明显较基础血压升高，和/或③窦性心率明显增快或有块心室率房颤/房扑、室性心律失常

◆注意事项：

①Killip III级、年龄＞70岁、基础收缩压＜110 mmHg、伴低心排出量状态(如末梢循环灌注不良)，以及二、三度房室传导阻滞，原则上不宜应用。

②对伴有严重慢性阻塞性肺病或哮喘、基础心率＜60 次/分的患者，须慎用

③采用适当的给药剂量和速度，使患者在获益的同时确保安全,可以从小剂量滴定开始，根据患者的血压和心率的变化来调整药物的剂量

中外指南对静脉注射β受体阻滞剂的推荐情况

◆ESC指南指出，急性心力衰竭时可非常慎重的使用静脉注射β-受体阻滞剂(IIb)，但如果有进行性心肌缺血和心动过速可考虑使用

◆中国指南指出，因心肌缺血诱发的ADHF，符合血压增高、心率增快、有心肌缺血证据条件的患者，可在基础治疗上积极应用β受体阻滞剂。

综合治疗基础上，使用静脉β-受体阻滞剂将是安全有效的

◆缺血性心力衰竭患者应用静脉注射、接着口服卡维地洛，显著改善血流动力学情况和症状

◆早期应用β-受体阻滞剂，显著降低近期和180天全因死亡

◆ADHF时，及时应用静脉β-受体阻滞剂能降低心率，改善心室顺应性，降低心肌耗氧，改善冠状动脉血流，降低心律失常的发生

◆当ADHF合并快速房颤和房扑时，可采用静脉注射短效β-受体阻滞剂作为一线治疗

高血压急症时静脉β受体阻滞剂临床应用

防治气管插管、拔管引起的心血管反应及麻醉术中的应用

冠心病病人心脏手术和非心脏手术中的应用

围手术期β受体阻滞剂使用包括：

◆长期服用β受体阻滞剂的患者可继续服用（I，B）

◆跟据术后情况使用β受体阻滞剂是合理的（IIa，B）

◆心肌缺血中高危、有≥3 项危险因素、有长期使用β受体阻滞剂适应症的患◆者，围手术期可以考虑开始服用β受体阻滞剂（IIb，C）

◆提前评价安全性和耐受性是合理的，不推荐手术当天开始使用（III，B）

围手术期特殊情况下的应用

2014年《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南》

艾司洛尔改善脓毒症患者的28天生存率

[3]

临床应用建议：

◆应用方法及剂量：艾司洛尔起始剂量给予25mg/hr，每20分钟调整1次剂量，以50mg/hr剂量递增，或根据临床医师经验逐渐增加剂量，24hr内将心率控制在目标范围内，后以维持剂量应用到患者转出ICU或者死亡为止

◆注意事项：艾司洛尔最大应用剂量2000mg/hr

展望

◆在心律失常、急性冠脉综合征、心力衰竭、高血压急症、围术期的综合应用、严重脓毒症/脓毒性休克等临床工作中需严格掌握适应症和禁忌症

◆选择正确使用时间和使用方法，密切观察病情变化调整用药剂量

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