【2017CIHFC】马爱群教授：基于网络的慢性心力衰竭规范化管理体系

在2017中国国际心力衰竭大会(CIHFC)暨中国医师协会心力衰竭专业委员会年会上，来自西安交通大学医学院第一附属医院马爱群教授为我们带来了“基于网络的慢性心力衰竭规范化管理体系”的精彩报告。

规范化管理

以指南为准则，对心衰患者进行确诊、治疗以及长期、连续、有效

的院外指导，进而延缓病程进展、改善患者生存质量、延长预期寿命、

减轻家庭及社会负担。

基层医院对心衰患者规范化治疗水平欠佳

基层医院对心衰患者规范化治疗水平欠佳

缺乏长期、有效的院外指导

采取措施——构建基于网络的慢性心力衰竭管理体系

◆借助网络数字化平台，专家团队、专科医生、全科医生（社区、乡镇医生）与患者组成四维立体互动模式，通过文字、图片、音频、视频等多种方式为患者提供疾病相关知识教育。

◆利用网络平台的互动功能实现对患者“一对一”的连续监控、管理、预防、行为指导、疗效评估以及医疗咨询等。

建立项目组指导下的县、乡（镇）、村慢性疾病三级防治体系

慢性心力衰竭数字化管理内容

慢性心力衰竭数字化健康教育系统

慢性心力衰竭数字化管理数据中心功能 

1)存储慢性心力衰竭医疗档案、满足三个维度要求；

 2)存储慢性心力衰竭相关学术资料、政策法规；

 3) 为用户提供直接和间接慢性心力衰竭数据服务。

构建网络数字化平台

课题组开发了“慢性病网络规范化管理系统”的软件技术并在此基础上建立了“慢性心力衰竭网络数字化随访管理系统平台“。

项目组指导下实现基层患者诊治规范化

以网络平台为依托，对基层医师进行相关培训

◆不定期讲座、面对面交流；

◆制定慢性心力衰竭规范化治疗指导表；

◆通过网络平台修正基层医师诊治方案。

以网络平台为依托，对患者进行知识及行为教育

◆疾病恶化的表现及处理方式；           

◆体重管理的方法和重要性；

◆坚持长期、规律服药的重要性；       

◆药效及副作用的基本知识；        

◆患者在自我管理中的责任；              

◆家庭成员的作用；

◆运动锻炼指导；                               

◆饮食指导；

以网络平台为依托，对患者进行定期随访

◆分别于首次随访后1月、3月、6月、12月时对患者进行随访，评估患者病情，及时给出合适的治疗方案。

◆患者所有随访信息均录入网络数字化平台并及时更新，方便评估患者病情并及时给出合适的治疗方案。

项目组指导下实现基层患者诊治规范化

首次随访内容包括：

⑴ 心衰病因、危险因素、心功能分级和分期、血压、心电图、心动超声、合并症、容量负荷状态（如下肢水肿、肺部啰音、夜间憋醒的情况等）、实验室检查（肝功、肾功、电解质、BNP等）；

⑵ 患者用药方案及治疗依从性评估；

⑶ 患者的心理状态及对自身疾病的认识等。

首次随访全面评估，后续随访了解病情变化。

效果评价

在项目组及基层医院的共同努力下，依托网络平台，目前已完成：

药物治疗趋于规范化

注：ACEI: 血管紧张素转换酶抑制剂，ARB:血管紧张素受体拮抗剂

患者心功能改善

注：LVEF:左心室射血分数；LVEDD:左室舒张末内径；  NT-proBNP:   N末端脑利钠肽前体。

患者生活质量提高

注:MLHFQ:明尼苏达生活量表

经济效益显著

技术问题

1.网络平台的长期维护需进一步保障

2.对网络平台的普及需进一步加强

3.网络平台使用效率有待进一步提高

行政管理问题

1、政绩考核

2、基层医务人员绩效考核

3、劳务费用的支出

展望——电子产品时代

◆医疗行业与电子信息行业合作、融合前景光明；

◆与疾病诊断或监测相关的穿戴式设备或应用客户端已广泛应用；

◆电子产品的实时性、便利性有助于实现患者自我管理；

——院外管理的有效辅助措施，一个新的发展方向。