在2017中国国际心力衰竭大会(CIHFC)暨中国医师协会心力衰竭专业委员会年会上，来自南京医科大学第一附属医院江苏省人民医院黄峻教授为我们带来了“慢性心力衰竭—干预的新靶点新希望”的精彩报告。
心衰干预的靶点和靶标(基本的)
心衰干预的靶点和靶标(新的)
LCZ696
双重干预靶点的新药：LCZ696:
[1]
PARADIGM-HF主要终点：心血管死亡或因心衰住院
LCZ696成倍增加了RAAS抑制剂 对心衰患者心血管死亡的疗效
2016欧美指南 均推荐应用LCZ696(I类，A级)
◆美国指南推荐，LCZ696作为HFrEF的标准治疗可替代ACEI或ARB，可降低心衰住院风险
◆ESC心衰指南推荐，己循证推荐的药物后仍有症状者(即金三角)，可使用LCZ696替代ACEI或ARB进行治疗，可显著降低心血管死亡风险以及心衰住院风险
LCZ696在中国尚未获得批准
芪苈强心胶囊
中药芪苈强心胶囊-多靶点干预
治疗心衰研究：主要研究终点为NT-proBNP降幅达30%
[2]
治疗组NT-proBNP下降超过30%的患者比例显著增多--JACC 2013
明尼苏达生活质量评分显著改善
左室射血分数治疗后显著提高
6min步行距离试验显著延长
两组复合终点事件发生率无显著差异
芪苈强心胶囊改善心衰预后的疗效机理
两组左室舒张末期内径治疗前后变化
伊伐布雷定
干预新靶点-心率单纯减慢心率的新药伊伐布雷定
SHIFT 研究(2010年)：主要复合终点(心源性死亡/心衰住院)：显著降低18%
[3]
SHIFT 研究的临床意义
肯定了心率是心衰的危险指标(marker)
也是心衰的危险因素(maker)
中国和欧洲心衰指南对伊伐布雷定的推荐
[4][5]
2014 中国/2016ESC心衰诊治指南
慢性HFrEF 的治疗
窦性心律， EF≤35%，已使用循证剂量的β受体阻滞剂(或最大耐受剂量)、ACEI(或ARB)和MRA 治疗，心率仍然≥70次/min，且持续有症状(NYHA Ⅱ-Ⅳ级)，应考虑使用以降低心衰住院风险 (Ⅱa类，B级)
窦性心律， EF≤35%，心率≥70次/min，不能耐受β-受体阻滞剂时，可考虑使用以降低心衰住院风险。还应接受 ACEI(或ARB)和MRA (或ARB)(Ⅱb类，C级)
慢性HFrEF的治疗
窦性心律， LVEF≤35%，已使用ACEI(或ARB)和MRA (或ARB)治疗的心衰患者，如β-受体阻滞剂已达到指南推荐剂量或最大耐受剂量，心率仍然≥70次/min，且持续有症状(NYHA Ⅱ-Ⅳ级)，应考虑使用 (Ⅱa类，B级)，可减少心衰住院风险
OFICA研究： 易损期心率水平决定心衰患者远期预后 伊伐布雷定未来有可能用于易损期患者
[6]
法国多中心前瞻性观察研究。1658例因急性心衰入院的患者，记录出院时心率，随访观察一年，记录死亡率。
出院后早期心率增快 是心衰患者近期死亡的预测因子
[7]
出院后早期死亡的患者与未死亡的相比，出院数周内更易表现为心率加快、以及血肌酐和神经激素增加等情况
早期联合伊伐布雷定有益于心衰患者心率控制
◆伊伐布雷定平均剂量 5.95mg Bid
◆28天时干预组心率显著低于对照组 (64.3±7.5 vs.70.3±9.3 bpm,p= 0.01)
◆4个月时干预组心率显著低于对照组(60.6±7.5 vs.67.8±8 bpm,p= 0.004)
[8]
早期联合伊伐布雷定 有益于心衰患者心功能改善
[9]
曲美他嗪
干预的“新”靶点：能量代谢
新研究证实曲美他嗪可改善心衰患者左室功能
曲美他嗪较安慰剂使心衰患者EF绝对值提高
[10]
曲美他嗪可改善心衰患者NYHA分级
曲美他嗪较安慰剂降低NYHA分级
曲美他嗪可提高心衰患者运动时间
曲美他嗪较安慰剂提高平板试验运动时间30秒
17项RCT,n=995，慢性心衰患者，荟萃分析结果显示曲美他嗪可改善NYHA心功能分级、提高运动时间和左室功能
心肌代谢类药物曲美他嗪：在2016ESC新指南中首次被纳入心衰合并心绞痛的治疗策略(证据A）
[10]
萘西立肽
干预症状和血流动力学的靶点药物 重组人脑BNP（新活素），即萘西立肽
抑制神经内分泌系统过度激活
[12]
新活素有利钠排尿作用，对K+及SCr无影响
[13]
托伐普坦
干预症状/血流动力学/液体潴留的靶点新型利尿剂托伐普坦
◆适应症
1.常规利尿剂治疗效果不佳、
2.伴低钠血症
3.伴肾功能损害倾向患者，
可显著改善充血，且无明显不良反应。
◆可与其他利尿剂合用，以加强利尿作用
心脉隆
干预症状/血流动力学/液体潴留的靶点
--中药心脉隆注射液(国产)
心脉隆注射液主要成分为从美洲大蠊中提取低分子量肽类物质
[14]
心脉隆注射液药理作用：多途径心脏保护
摘自：中科院昆明植物所、北大医学部、大理医学院、云南民族大学研究
结论：心脉隆注射液↑ACE2的表达，改善心肌纤维化
[15]
◆心脉隆与多巴胺/多巴酚丁胺等比较，不增加心率及心肌耗氧量
◆与米力农比较，不降低血压。
《急性心肌梗死中医临床诊疗指南》推荐心脉隆为急性心梗后心衰常用药物
《慢性心力衰竭中西医结合诊疗专家共识》推荐心脉隆为心力衰竭常用药物
[16]
中国心衰指南2014
中国心衰指南2014：慢性收缩性心衰处理流程
2014中国心衰指南： 急性心衰血管活性药物的选择应用
总 结
心衰干预的传统靶点和应用的药物
心衰干预的新靶点和靶标
参考文献
[1]McMurray, et al. N Engl J Med 2014; ePub ahead of print: DOI: 10.1056/NEJMoa1409077.
[2]Bettencourt et al, Circulation, 2004; 110:2168
[3]Lancet. 2010 Sep 11;376(9744):886-94.
[4]McMurray JJ,et al. Eur J Heart Fail. 2012 Aug;14(8):803-69.
[5]中华医学会心血管病学分会, 等. 中华心血管病杂志. 2014,42(2): 98-122.
[6]Logeart D, et al. Eur Heart J. 2012;33 (Abstract Suppl) 485.
[7]Nat Rev Cardiol. 2015 Apr;12(4):220-9.
[8]Hidalgo Francisco J., et al. International Journal of Cardiology, 2016;217:7-11.
[9]Hidalgo Francisco J., et al. International Journal of Cardiology, 2016;217:7-11
[10]Heart. 2011;97:278
[11]European Heart Journal Advance Access published May 20, 2016
[12]资丁Andrew J, Burger, et al. Congestive Heart Failure . 2005; 11(1): 30-38
[13]资Marcus LS et al. Circulation. 1996;94:3184-3189.
[14]国家食品药品监督管理局，国家药品标准，YBZ07062004-2009Z
[15]Ref:规范应用心脉隆注射液治疗慢性心力衰竭的专家共识[J].中国中西医结合, 2016, 36(3):280-284.
[16]Ref：中国中西医结合杂志2016年2月第36卷第2期138页
专家简介
黄峻
主任医师,教授,博士研究生导师。
享受国务院特殊津贴,中华医学会心血管病分会心力衰竭专业组名誉组长,美国心脏学院和欧洲心脏学会专家会员(FACC,FESC),中华医学会心血管病分会专家委员,中国高血压联盟副主席。擅长高血压、冠心病、心律失常及各类疑难危重心脏疾病的诊治,是国内心力衰竭、高血压专业学术带头人。
