在2017中国国际心力衰竭大会(CIHFC)暨中国医师协会心力衰竭专业委员会年会上，来自中国人民解放军总医院的董蔚教授为我们带来了“心力衰竭合并心律失常的临床诊治”的精彩报告。
一、心力衰竭患者中的心律失常流行病学
导致心衰患者住院的原因中心律失常占13.5%，位列第3位
导致住院的原因占比
多数合并有1个以上上述原因
从不同国家住院心衰患者的注册研究看，住院心衰患者基线水平合并有房颤的患者占24-44%
[1]
◆因HF住院的患者，18.1%在住院期间会新出现AF1
◆不同来源HF合并AF情况
—急性心衰住院患者44%
—慢性心衰住院患者37.6%2
—门诊心衰患者25-37%3
◆不同心功能合并AF情况，NYHA分级I级<5%，IV级50%3
HF与AF共存的可能原因是二者存在共同的危险因素，如
HF与AF二者关系
[2]
缺血性卒中及系统性栓塞的风险
◆包含的类型多：室性早搏、非持续性室速、持续性室速、室扑
◆准确评估困难：心电图、动态心电图、植入装置
◆不同类型室性心律失常预后不同
室性心律失常对心力衰竭患者预后的影响
[3]
心力衰竭合并的其他心律失常-房性心动过速及心房扑动
◆房性心动过速及心房扑动，约30%HF合并房速
◆可加重心衰症状，影响CRT起搏效率
◆减慢房室传导的药物有时受制于HF难以奏效
◆顽固性房速可以考虑射频消融及起搏器植入
◆房扑可行射频消融，在预防栓塞方面与房颤等同对待
心力衰竭合并的其他心律失常-缓慢性心律失常
约6%的心力衰竭患者合并缓慢性心律失常
二、心力衰竭合并不同临床情况下的心律失常
心肌梗死后心力衰竭合并心律失常
[5]
其他临床情况
[6]
心律失常诱导的心力衰竭-心动过速性心肌病
◆通常心律失常负荷超过10,000次/24h，或15-20%
◆室性早搏QRS波≥140 ms 与LV功能不全相关
◆虽然心律失常治疗后1周可以看到LV恢复，但一般需要3-4个月或更长时间才能看到
◆心动过速复发可再次导致心功能恶化
合并睡眠呼吸暂停(SleepApnoea,SA)的心力衰竭患者的心律失常
◆50%HF患者合并睡眠呼吸暂停
◆SA与传导异常和心律失常有关
◆心动过缓常见（有报道10%SA患者有传导阻滞）
◆阻塞性SA与AF有共同危险因素（如心力衰竭、老龄、高血压、冠心病、肥胖等），阻塞性SA增加AF发生及复发风险。
◆有效地治疗SA可减少心律失常，也降低合并SA的HF患者的死亡率。
合并慢性肾脏疾病（CKD）的心衰患者的心律失常
◆HF患者GFR正常的不足1/5
◆随着肾功能恶化，CKD患者的HF发生率增加
◆随着GFR降低，心源性猝死的发生率逐渐增加，占终末期肾病（ESRD）全因死亡的25%，可能与并存的心血管疾病及透析特异性因素（如快速急剧的电解质及液体变化，慢性电解质失衡等）有关
◆ESRD患者植入装置时并发症发生风险增加5倍，短期死亡风险增加4倍。
◆β受体阻滞剂可安全用于CKD患者，不需要调整剂量，可减少心血管死亡。
◆总体而言，有CKD的HF患者心律失常负荷重，近1/3CKD患者合并房颤。
药物诱导的HF患者的LQT综合症
◆胺碘酮、索他洛尔等药物均可诱发
◆注意纠正电解质紊乱，特别是低钾血症
◆注意监测QT间期
带有左室辅助装置的心律失常
◆可能与LV植入部位瘢痕、手术创伤、左室壁吸附、心肌缺血等有关
◆自发心律失常风险高
◆可同时植入ICD
◆处理需个体化
三、心力衰竭合并心律失常的治疗
心力衰竭合并心律失常的病理生理学
心脏重构及慢性心力衰竭过程中的致心律失常性
心律失常的识别
[7]
◆动态ECG：没有证据表明，基于常规动态ECG监测所做的临床决策可改善心衰患者的预后。
◆室性早搏：动态ECG记录在几乎所有心衰患者均可检出室性早搏。
◆无症状性、非持续性室性心动过速：
—很常见，发作频率随着心衰和心室功能不全的严重程度而增多
—表明心衰患者的预后较差，但很难区别猝死与进展性心衰所致的死亡
◆心动过缓和停搏：
—也很常见，尤其是在夜间交感神经活性通常较低和副交感神经活性增高时。
—睡眠呼吸暂停可能也是一种促发因素。
—心脏停搏与CAD伴左室功能不全患者的预后较差相关。
—缓慢型心律失常可能是心衰猝死的重要原因。
无症状性、非持续性室性心动过速
在中重度心衰患者中，动态ECG发现的无症状性、非持续性室性心动过速不能特异性地预测猝死
[8]
伴有房颤的心衰患者的评估：无论LVEF水平如何，尤其是首次诊断的房颤发作和阵发性房颤，要考虑如下问题：
◆1）识别潜在可纠正的病因（如甲状腺功能减低或甲状腺功能亢进、电解质紊乱、未控制的高血压、二尖瓣病变）和诱因（如近期手术、胸部感染或COPD/哮喘加重、急性心肌缺血、酗酒），因为这些可决定管理策略；
◆2）评估卒中风险和是否需要抗凝治疗；
◆3）评估心室率和是否需要控制室率；
◆4）评估心衰和房颤的症状。
心室率控制
◆房颤伴心衰患者的最佳心室率是不明确的，但可以在60-100次/分之间
◆运动期间的最佳心室率也不明确，但可能在轻微运动时小于110次/分
◆β受体阻滞剂、地高辛及其联合可用于控制心室率。β受体阻滞剂可降低活动期间的心室率，而地高辛在夜间发挥更大的作用。
◆虽然胺碘酮和非二氢吡啶类CCB可减慢心室率，但它们有更多的副作用，故对HFrEF患者一般应予避免，而对HFpEF和HFmrEF患者则不明确。
◆在罕见情况下，心室率不能单凭药物控制到低于100-110次/分，故可考虑房室结消融和心室起搏。
[9]
节律控制：对降低慢性心衰患者的死亡率或发病率而言，节律控制策略（包括药物或电复律）并不优于室率控制策略
血栓栓塞的预防
[10]
四、小 结
心力衰竭合并心律失常
◆心房颤动多见，二者相互影响。
◆室性心律失常中，室性早搏及非持续性室性心动过速多见，对死亡率影响不明确。室性心动过速及室颤与猝死相关。
◆缓慢性心律失常与全因死亡及心源性猝死相关。
识别及治疗
◆高危人群应注意发现和治疗AF
◆并不推荐给无症状的HF常规筛查室性心律失常
◆持续性室性心动过速无论有无症状，通常都需要治疗
◆缓慢性心律失常非万不得以不停β受体阻滞剂，不建议为了使用β受体阻滞剂安装起搏器
[1]
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[8]Ambulatory Ventricular Arrhythmias in Patients With Heart Failure Do Not Specifically Predict an Increased Risk of Sudden Death. Circulation. 2000;101:40-46
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[10]The SAMe-TT2R2 score and quality of anticoagulation in atrial fibrillation: a simple aid to decision-making on who is suitable (or not) for vitamin K antagonists. Europace 2015;17:671–3.
女，副主任医师，擅长慢性心力衰竭、冠心病及高血压、高脂血症的诊治。
