【2017CIHFC】廖玉华教授：老年人心力衰竭的管理

在2017中国国际心力衰竭大会(CIHFC)暨中国医师协会心力衰竭专业委员会年会上，来自武汉协和医院心内科的廖玉华教授为我们带来了“老年人心力衰竭的管理”的精彩报告。

老年人心力衰竭的发病特点

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1.心力衰竭发病伴随年龄增长而增加，≥80岁人群发病率达10%，≥75岁女性心衰患者超过一半

2.老年人心力衰竭主要是HFpEF，65岁以下心衰患者的90%是HFrEF

3.老年人心衰的产生机制是伴随年龄增长：

— 心肌损伤和心肌纤维化增加

— 淀粉样变发病增加

心衰死亡率的年龄、性别、种族的差异

心力衰竭的年发病率伴随年龄增长

≥80岁和心衰病史:预测老年人再住院

◆心力衰竭是引起老年人发病与死亡的原因，≥80岁和心衰病史是预测老年人再住院的5项重要因素的两项，许多非心血管病与再住院密切相关

◆2033例急性心衰和肾功能不全住院患者，年龄和心衰住院病史预测180天全因死亡

◆近期住院心衰病例注册研究显示年龄>65岁仅仅是HFrEF患者心衰住院或死亡的预测因子

◆心衰住院的死亡率呈U型曲线，与25-64岁患者相比，<25岁和>64岁具有更高住院死亡风险

2016 ESC心衰指南对心衰的定义

强调“无症状，无心衰”

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HFpEF/HFmrEF的诊断

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高血压是老年人心衰最常见原因

[1]

◆高血压占据男性心衰患者40%，女性60%

◆老年人单纯收缩期高血压通过降压治疗可以减少心衰发生

◆HYVET研究随机3845例≥ 80岁高血压患者以利尿剂吲达帕胺为基础的治疗方案与安慰剂对比，活性药治疗降低心衰发生率64%(p<0.001)

◆临床证据支持老年人高血压治疗预防B阶段进入C阶段，降压治疗也减少A至B阶段

心肌缺血对舒张功能的影响

◆心肌缺血引起心衰症状、发病和死亡，对于心肌缺血患者应该进行血运重建，可以改善症状或预后

◆心绞痛患者像HFrEF患者一样采用同样治疗路径

◆HFpEF和HFmrEF患者运动耐量降低，通常伴随运动时的血压升高

◆持久/阻抗训练对HFpEF和HFmrEF 患者视乎安全，并且改善运动能力、生理功能积分和舒张功能

伴随年龄增长心肌淀粉样变发生率增加心肌淀粉样变的分型

◆1.原发性心肌淀粉样变（AL型）是由单克隆轻链（λ或κ）浓度增高所致，为最常见的心肌淀粉样变

2.继发型心肌淀粉样变（AA型）是由淀粉样A蛋白（AA）在心肌沉积所致的一类疾病，主要继发于慢性感染、肿瘤或自身免疫性疾病

3.遗传性心肌淀粉样变（TTR型）常见于青年人，是由于编码甲状腺素转运蛋白（TTR）基因突变，导致功能异常的TTR在心脏沉积所致

4.性心肌淀粉样变（TTR型）是由于TTR在心肌异常沉积所致，主要见于80岁以上患者，60岁以下罕见

5.血透相关性心肌淀粉样变（β2-MG型）见于长期血透患者，由异常升高的β2微球蛋白（β2-MG）沉积心脏所致

pathology, organ Involvement, and Survival in various Types of Amyloidosis

[4]

病理

◆尸检病理所见心房轻度扩大，而心室扩张不明显。双心室壁典型的坚硬变厚，心房和心耳内经常见到血栓

◆光镜：心肌纤维之间存在淀粉样物质，且广泛沉积在乳头肌、窦结、房室结、束支处

◆冠状动脉和静脉内亦有淀粉样物质沉积在血管中层和外膜，可伴随局部心肌缺血和坏死而导致难治性充血性心力衰竭

临床表现

◆主要表现为无力、发热、消瘦、紫癜、巨舌、肝脾淋巴结肿大

◆进行性难治性心力衰竭，多在出现症状的2年内死亡，70%在1年内死亡

◆大约10%病人有直立性低血压，多数可能是由于淀粉样浸润血管自主神经系统所致

◆由于传导系统异常，心律失常致猝死相对普遍

实验室检查

◆胸部x线：通常有心影扩大，限制型者心脏可正常，肺充血表现，胸腔积液也普遍存在

◆心电图：半数以上病例表现低电压、电轴左偏

◆右胸导联酷似心肌梗塞样小R波，下壁导联Q波

◆心律失常很普遍，房颤约占20%，50%有室性心律失常，1/3的病人有各种传导阻滞，病窦结综合征

◆血和尿单克隆轻链(λ或κ) 、淀粉样A蛋白、TTR、 β2微球蛋白

超声心动图：

◆室壁增厚，小心室腔，心房扩张以及左心室功能不全征象

◆心包积液也很普遍

◆2维超声可见心室肌中闪耀的颗粒状结构，可能是因为含有淀粉

◆CT扫描：当弥漫的心肌肥厚伴随有低密度心肌显像提示淀粉样沉积的表现，与单独存在心肌肥厚显像不同 

病理

[5]

淀粉样变心肌病——诊断

[6]

【高度警惕】

◆1.心室腔不大伴发进行性难治性心力衰竭

◆2.左心室肥厚伴心电图低电压

◆3.左室壁均匀肥厚伴室壁活动弥漫性减低

◆4.既往有高血压伴进行性低血压 

◆5.舌体宽大肥厚

【确诊】

心肌活检、舌肌活检、直肠粘膜和肾活检

淀粉样变心肌病——治疗

◆1.禁用：地高辛、钙拮抗剂(C级证据) 

◆2.对症治疗：

——利尿利(C级证据) 

——β-受体阻滞剂：增加心脏舒张充盈时间和控制心率 (C级证据)

◆3. 器械治疗：缓慢心律失常需要延长生命患者 (C级证据) 

◆4. 华法林治疗 (INR 2-3)或直接凝血酶抑制剂：合并房颤、中风患者 (A级证据) 、心腔附壁血栓(C级证据)

◆5.特殊治疗：高剂量化疗药：治疗AL淀粉样变行自体造血细胞移植或不能移植，心脏受累LVEF ≥40%患者(B级证据)

——马法兰：消除克隆性浆细胞，减少淀粉样物前体(轻链)

——烷化剂秋水仙碱：抑制肝脏或粒细胞释放淀粉样A蛋白前体和沉积，秋水仙碱1.0～1.5mg/d

——蛋白酶体抑制剂硼替佐米：AL型淀粉样变患者，抑制克隆细胞增殖，显著改善血液和心脏反应

——二氧尼柳和tafamidis：预防TTR分子错误折叠和抑制TTR淀粉样变纤维形成，降低TTR型淀粉样变患者疾病进程

——强的松：与上药合用可增加疗效，缓解症状

强调针对老年人心衰基础疾病的防治

治疗HFpEF心衰对患者症状的影响

◆利尿剂通常用于改善充血状态，可以改善心衰症状与体征，利尿剂改善症状的证据与LVEF范围类似

◆β-阻滞剂和醛固酮拮抗剂改善HFpEF患者症状的证据缺乏，ARB和ACEI改善HFpEF患者症状具有不一致的证据（仅有坎地沙坦能够改善NYHA级别）

治疗HFpEF心衰对患者住院的影响

◆对于窦性心律心衰患者，奈必洛尔、地高辛、螺内酯、坎地沙坦可以降低心衰住院

◆对于房颤心衰患者， β-阻滞剂没有展现有效性，地高辛没有被研究，ARB或ACEI的支持证据也不充分

治疗HFpEF心衰对患者死亡率的影响

◆ACEIs、ARBs、β-阻滞剂和醛固酮拮抗剂的临床试验对于减少HFpEF or HFmrEF心衰患者的死亡率均没有证据

◆然而，奈必洛尔降低HFrEF, HFpEF or HFmrEF老年心衰患者死亡或心血管住院复合终点，但对LVEF没有显著反应

HFmrEF/HFpEF的其他治疗

◆房颤患者应当接受抗凝治疗，减少血栓栓塞事件；抗血小板治疗不具备有效性

◆肾功能不全患者是一个常见人群，口服抗凝药可能是禁忌证或增加出血风险

◆HFmrEF/HFpEF合并AF患者理想的心室率是不确定的，更积极的心率控制可能是有害的

◆是否地高辛、β-阻滞剂或非二氢吡啶CCB，或这些药联合的使用还不知道

◆异搏定或地尔硫卓不宜与β-阻滞剂联合使用

◆HFmrEF/HFpEF合并AF患者推荐消融策略（肺静脉或房室结）没有足够资料

临床试验对老年人评价不够充分

◆第一，老年病人因急性心衰住院很少由心血管医生处理和专家对门诊监护的指导

◆第二，心衰临床试验约30%老年人被排除，入选标准通常集中在年龄相关情况并存疾病和生命预期，临床试验入选患者至少有合并疾病的老年人，如：

——房颤   12% vs 31%,p<0.0001

——糖尿病22% vs 24%,p=0.02

◆第三，大多数临床试验集中在HFrEF，HFpEH入选的临床试验较少，试验主要终点都不能作为有益的证据

指南对HFmrEF/HFpEF心衰患者治疗的推荐

并存疾病对老年人心衰诊断与管理的影响

总结：老年人心力衰竭的发病特点

◆1.心力衰竭发病伴随年龄增长而增加，≥80岁人群发病率达10%，≥75岁女性◆心衰患者超过一半

◆2.老年人心力衰竭主要是HFpEF，65岁以下心衰患者90%是HFrEF

◆3.老年人发生心衰时心腔不扩大、EF正常、NTproBNP升高，主要由心肌损伤和心肌纤维化增加所致

◆4.老年人发生心衰难治时警惕心肌淀粉样变，缺乏有效治疗方法

总结：老年人心力衰竭的管理要点

◆1.老年人心衰治疗方法有限，强调针对高血压、心肌缺血等基础疾病的早期防治

◆2.利尿剂有效改善症状

◆3.对于窦性心律HFpEF心衰患者，奈必洛尔、地高辛、螺内酯、坎地沙坦可以降低心衰住院

◆4.ACEIs、ARBs、β-阻滞剂和醛固酮拮抗剂治疗不能降低HFpEF/HFmrEF心衰患者的死亡率

◆5.奈必洛尔降低HFrEF, HFpEF or HFmrEF老年心衰患者死亡或心血管住院复合终点