【2017CIHFC】季晓平教授：难治性心衰的超滤策略

在2017中国国际心力衰竭大会(CIHFC)暨中国医师协会心力衰竭专业委员会年会上，来自山东大学齐鲁医院心内科的季晓平教授为我们带来了“难治性心衰的超滤策略”的精彩报告。

心力衰竭

2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure

The European Society of Cardiology has developed a definition of advanced HF with objective criteria that can be useful…

难治性终末期心衰

利尿剂在心衰治疗中的地位和作用

利尿剂的应用要点

◆最佳方法是静脉应用大剂量袢利尿剂，相当于既往口服剂量的2.5倍剂量。

◆DOSE试验显示，利尿剂持续静脉输注或每12小时推注一次对研究结果无影响，最重要的是坚持大剂量策略；大剂量治疗是安全的，并可更快减轻肺淤血。

◆只要利尿剂的应用剂量充足，其给药途径可能并不重要，短暂的肾功能恶化更多见于大剂量策略，但其对随访60天时的临床结局并无影响。

利尿剂抵抗

【利尿剂抵抗定义】

在急性失代偿性心力衰竭(ADHF)患者中，尽管利尿剂剂量递增，但仍无法充分控制水钠潴留时则被称为“利尿剂抵抗”，常出现在有高死亡率危险的ADHF亚组人群中。有人建议：每日静脉呋塞米≥80毫克，但仍不能达到合适的尿量（0.5-1.0ml/kg/h）即为利尿剂抵抗。

注：

在诊断利尿剂抵抗之前，必须排除血容量不足。

长期、大剂量应用利尿剂及限制水盐摄入会导致血容量不足，血容量不足是导致利尿剂效果差的重要原因。

利尿剂抵抗的原因

1.袢利尿剂是“阈药物”，只有超过“阈剂量”才能达到治疗效果

2.制动现象

3.利尿反应减弱或消失

4.利尿后钠潴留或“反跳”

5.同时使用非甾体类消炎药，比如阿司匹林，可以尝试暂时换用氯吡格雷

6.高盐饮食

7.低钠血症

8.低蛋白血症

9.肾功能受损

利尿剂抵抗的处理

1.加大利尿剂用量，静脉用药 

2.联合使用噻嗪类利尿剂或醛固酮受体拮抗剂

3.加用小剂量的多巴胺，是比较常用的方法

4.提高血浆胶体渗透压，最常用的办法是输白蛋白或血浆

5.加用小剂量奈西利肽

6.改用或联用血管加压素V2受体阻断剂托伐普坦：托伐普坦具有排水不利钠的作用，对顽固性水肿或低钠血症患者疗效更显著

7.超滤，若以上方法都无效

其他不良反应及处理

【电解质紊乱】

◆利尿剂可引起低钾、低镁血症，而诱发心律失常

◆RALES表明螺内酯25mg/d、ACEI与袢利尿剂合用安全

◆低钠血症应注意区别缺钠性低钠血症和稀释性低钠血症

【低血压和氮质血症】

◆心衰患者如无液体潴留，低血压和氮质血症可能与容量减少有关，应减少利尿剂用量。

◆心衰患者如有持续液体潴留，低血压和氮质血症可能是心衰恶化和外周有效灌注量降低的表现，应继续维持所用的利尿剂，并短期使用能增加终末器官灌注的药物，如多巴胺。

超滤简介

◆体外超滤 ( extracorporeal ultrafiltration , UF)治疗,是指用机械装置从外周或中心静脉把血液抽出, 通过第二个泵产生的静水压对血浆进行过滤, 过滤后再输送回患者静脉的过程。

◆超滤液为等渗等张液, 由水和电解质组成, 后者的浓度与没有血细胞和蛋白的血浆浓度一样, 超滤液分子量大而不能通过过滤器, 所以 UF 不是透析的替代, 不会清除出高钾血症患者过多的血钾, 不会纠正酸 /碱平衡紊乱, 也不会清除积累的毒素。UF不会改变血浆电解质的浓度, 不会产生类似于使用利尿剂的低钾血症或低镁血症。

心力衰竭超滤治疗建议

心力衰竭超滤治疗专家组

超滤治疗适应症

◆心力衰竭伴利尿剂抵抗或利尿剂缓解淤血症状效果不满意的患者

◆心力衰竭伴明显液体潴留的患者

◆因近期液体负荷明显增加，导致心力衰竭症状加重的患者

超滤治疗禁忌症

◆收缩压低于90mmHg, 且末梢循环不良者

◆严重的二尖瓣或主动脉瓣狭窄

◆肝素抗凝禁忌证

◆需要透析或血滤治疗者

◆急性右心室梗死

◆全身性感染

超滤治疗的优势：清除钠水潴留的金标准

[1]

超滤是清除钠水潴留的金标准

体外超滤从血浆抽出水和低分子量溶质，形成与血浆等张的超滤液。各种利尿剂均产生低张尿，尿钠浓度低于血浆。因此，超滤清除钠的能力优于利尿剂。

超滤治疗的优势：良好的血流动力学效应

超滤对CHF患者有良好的血流动力学效应。Marenzi等测量了24例CHF患者超滤前后的血流动力学反应。总超滤量为4880±896ml，随着超滤量的增加，肺毛压（PWP）和右房压（RAP）逐步下降，心排量（CO）和每搏量（SV）提高。 

超滤治疗的优势：不激活神经内分泌系统

超滤治疗的其他优势

◆超滤脱水可调可控可预测。

◆单纯超滤不影响电解质和酸碱平衡，超滤治疗期间不需反复检测电解质和血气分析。

◆超滤需要辅以全身抗凝治疗，与此相关的出血并发症可能是超滤唯一的安全顾虑。使用普通肝素抗凝，调整APTT靶值在全身肝素化要求的范围内，UNLOAD研究表明，超滤组出血发生率与药物对照组相似。

超滤治疗相关事宜

◆早期治疗效果更好

◆合并低钠血症和低蛋白血症需要同时纠正

◆合并低血压观察使用

◆不提倡同时使用利尿剂

(24小时总超滤量：左心衰不超过3000ml; 右心衰不超过5000ml)

超滤相关临床研究

Ultrafiltration versus IV Diuretics for Patients Hospitalized for Acute Decompensated Congestive Heart Failure:  A Prospective Randomized Clinical TrialUNLOAD 试验

【主要发现】

[2]

超滤48h后与静脉利尿剂比较:

◆ 体重下降更大

   (5.0±0.68 Kg vs. 3.1±0.75 Kg; p=0.001)

◆ 液体清除更多

   (4.6±0.29 L vs. 3.3±0.29 L; p=0.001)

◆血清肌酐（sCr）变化相似 

   (0.12±0.42 mg/dL vs. 0.07±0.41 mg/dl; p=0.356)

UNLOAD研究：超滤减少再住院44%，减少急诊就诊率52%

【RAPID-CHF研究】

◆这是最早的关于心衰应用超滤设备治疗心衰的随机对照研究，40例急性失代偿性心衰患者。

◆一组在24h内进行8h外周静脉超滤治疗，另一组进行常规的静脉利尿剂治疗。

◆结果表明：

——超滤治疗较之静脉用利尿剂更为安全和有效。

——超滤治疗较之单独利尿剂治疗，液体清除量更多，未见不良反应，对肾功能亦无不良影响。

◆该试验的结果推动进一步的临床研究。

【CARRESS-HF研究】

◆188例伴肾功能恶化(心肾综合征)的患者，主要终点为96 h患者体重和血肌酐水平的变化。结果显示：

——超滤组和药物组在体重减轻上相似；

——血肌酐：药物组无显著变化，超滤组明显升高(－3.5μmol/L ：20.3μmol/L，P=0.003)；

——两组病死率和因心衰住院率无差别，但超滤组有更多的严重不良事件（72%：57%，P=0.03）。

◆该研究表明，对于急性失代偿性心衰伴肾功能恶化的患者，超滤并不优于强化的药物治疗。

心衰超滤指南

[3]

尚待解决的问题

◆超滤的最佳指征和开始超滤治疗的最佳时机？

◆针对心力衰竭病因的异质性，什么类型病人超滤获益最大？

◆超滤治疗对心力衰竭的远期预后的影响也还需要更多、更大样本量的临床试验来回答。

◆利尿剂是难治性心衰的首选

◆利尿剂抵抗在难治性心衰治疗中常见

◆应针对不同原因和具体情况处理利尿剂抵抗

◆超滤已成为CHF利尿治疗的重要补充或替代，早期治疗效果更好，但希望与争议共存