在2017中国国际心力衰竭大会(CIHFC)暨中国医师协会心力衰竭专业委员会年会上，来自国家心血管病中心中国医学科学院阜外医院的黄晓红教授为我们带来了“心力衰竭：有性别差异吗？”的精彩报告。
心力衰竭
流行病学及病因学
心衰流行病学
患病率的性别差异
[1]
发病率的性别差异
[2]
男性射血分数保留心衰发病率与女性两类心衰发病率类似，而男性收缩性心衰发病率明显更高
心力衰竭患病率随年龄增高明显增加，女性患病率明显高于男性
[3]
中国心衰流行病学
与西方国家不同，中国心衰患病率女性高于男性，原因可能在于：
◆风湿性瓣膜病的发病率
—— 中国>西方国家
—— 在中国，风湿性瓣膜病显著好发于女性病因学及基础疾病
病因学及基础疾病
病因与诱因
不同性别的差异
评估心衰患者应用坎地沙坦减少患病率和死亡率研究（ CHARM ）
入选7599名心衰患者的随机临床试验
高血压、瓣膜病和房颤女性更常见,射血分数保留患者比例更大;缺血性心脏病则男性更常见
临床表现、治疗及预后
不同性别心衰的临床特点
评估心衰患者应用坎地沙坦减少患病率和死亡率的临床研究（ CHARM ）
年龄差异
全球慢性心衰荟萃分析研究（MAGGIC)
入选24个前瞻性观察研究和7个随机临床试验 N=41949
较年轻患者以男性患者为主，高龄患者女性比例明显增加
女性收缩压更高，HFPEF保留的比例更高
[8]
不同性别的症状体征特点（ CHARM研究 ）
[6]
女性心衰患者呼吸困难更常见，静脉淤血及凹陷性水肿多见
心衰并存疾病
临床用药情况差异
CHARM研究
女性患者BB、ACEI、洋地黄类、阿司匹林、胺碘酮及降脂药使用比例更低，而利尿剂使用比例更高
MAGGIC荟萃分析
女性患者BB、ACEI、地高辛、螺内酯使用比例更低，而利尿剂使用比例更高
RAAS治疗获益的性别差异
[9]
◆研究左心功能不全（LVEF<35%）的SOLVD试验随访了12年，发现：
依那普利对女性没有显著的生存获益
◆对5个ACEI临床试验的荟萃分析（10367男性，2396女性）证明：
—— ACEI降低男性死亡率21%，有显著性意义(95% CI: 0.72-0.87)；
—— ACEI降低女性死亡率15%，无显著性意义(95% CI: 0.71-1.02)
◆应用ARB治疗显示男女疗效没有性别差异
Beta受体阻滞剂
卡维地洛对慢性心衰患者患病率和死亡率的作用
[10]
本研究为入选1094名慢性心衰患者的双盲安慰剂对照临床试验
女性患者比男性患者获益更大
没有性别差异
地高辛治疗的性别差异
[11]
◆DIG试验（22%女性）的亚组分析表明：
女性使用地高辛显著增加了全因死亡率，并可能增加了住院的风险
◆Post hoc分析证实女性地高辛血药浓度更高，并提出这点可能增加女性死亡率的假说
◆在女性中应用地高辛需格外小心
螺内酯治疗无性别差异
◆螺内酯随机评估研究(RALES)显示对严重心衰患者在应用了地高辛、利尿剂和ACEI基础上加用螺内酯能降低死亡率，但未报道疗效与性别的差异，因为入选的人群中仅27%为女性
◆亚组分析表明，在心梗后左室功能不良伴射血分数降低的患者中应用依普利酮不同性别获益相同
CRT
多中心自动除颤器植入试验伴心脏再同步治疗(MADIT-CRT)研究
[12]
多中心自动除颤器植入试验伴心脏再同步治疗(MADIT-CRT)研究
不同性别心衰的临床特点临床预后
评估心衰患者应用坎地沙坦减少患病率和死亡率的临床研究（ CHARM ）
校正后，各年龄段女性患者死亡风险均低于男性
评估心衰患者应用坎地沙坦减少患病率和死亡率的临床研究（ CHARM ）
根据EF值分层后，女性患者死亡风险均低于男性
心衰死亡率
全球慢性心衰荟萃分析研究 （MAGGIC)
临床预后
女性患者较男性预后好 (MAGGIC荟萃分析)
[13]
女性生存预后优于男性-死亡风险大约比男性低 15-20%
[5]
临床预后的性别差异
◆女性心衰死亡、猝死、心血管死亡均低于男性，但女性生活满意度、体力活动、生活质量均低于男性
◆女性是生存的独立预测因子
女性生存预后优于男性
◆为何女性有更佳生存预后？
——非缺血性因素造成的心衰死亡风险低于缺血性因素造成的心衰
——非缺血性因素是女性心衰的主要原因
——可能与女性左室射血功能相对保留有关
病理生理机制
发病机制
不同性别的正常心脏结构差异
◆通过MRI测量，研究发现不同性别的正常心脏在左室舒张末内径、收缩末容积、心脏质量、射血分数、左室壁厚度及心腔直径均有差异，所有这些参数男性大于女性
◆即使射血分数相同，男性左室容积大于女性
◆对衰老心脏的形态学分析提示女性心脏的质量、平均心肌细胞直径和容积保存更好；相反，心肌细胞的丢失和反应性肥厚男性更常见
不同性别的心脏对刺激的反应
◆临床和动物实验均表明不同性别的心脏对生理和病理的刺激反应是不同的
◆临床研究中女性对压力负荷的反应更多是向心性肥厚、收缩功能保存更好及更少的纤维化
◆在压力负荷所致的扩心病动物模型中发现雄性小鼠更容易心肌纤维化、左室扩张及功能不良。这些改变可能与性激素的作用有关
雌激素的心脏保护作用
◆ 增加心房钠尿肽
◆ 上调一氧化氮合酶
◆ 增加细胞核内AKT活性，减少心肌细胞凋亡
◆ 减少丝裂原活化蛋白激酶的磷酸化
◆ 减少B型内皮素受体数量
◆ 减少心脏L型钙通道的表达
◆ 减少肿瘤坏死因子（TNF）的产生
◆减少血管紧张素转换酶和血管紧张素受体1
未来展望
◆>65岁女性将成为心衰患者的最大人群
◆目前指南所依据的大型临床试验中女性的比例很小
目前给予心衰女性的治疗是否明确有效？
指南适用于女性患者吗？
[14]
◆女性患者遵从指南推荐治疗不佳
— β-blockers：女性使用比男性少17%
— ACEI：女性使用比男性少24%
— 老年心衰女性接受指南推荐治疗比男性少
◆将来的临床试验应入组更多女性患者
◆心脏收缩功能尚可在男性心衰患者中较少见，却是女性患者的一大特点，将来的研究应明确对这类女性患者的有效治疗
小结
◆不同性别在心衰的病因、临床表现、疗效和预后方面有着显著的差异
◆高血压而非冠心病是女性心衰更重要的病因，女性射血分数保留的心衰更常见
◆不管病因如何，女性心衰预后更好，心脏性猝死更少见；但即使同样的射血分数，生活质量更差
◆不同性别的心肌对刺激的反应在心室的重构、细胞形态和功能等方面明显不同
◆尽管女性约占心衰人数的一半，但目前指南所依据的大型临床试验中女性的比例很小，将来的临床试验需入组更多女性患者
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[14]O'meara E, CHARM, Circulation 115,3111-3120(2007)
Lenzen MJ, Heart 94, E10(2008)
专家简介
黄晓红，博士，主任医师，博士研究生导师，中国共产党党员。现任中国医学科学院阜外医院特需医疗中心副主任，18病房主任。
1989年毕业于华西医科大学医学系，6年制英文教学。1988-1996年，在北京协和医院内科工作8年, 受到了严格、系统的临床训练。在内科学的基础理论、基本技能以及内科各系统疾病的诊断和治疗方面，具有全面、扎实的基础。1993-1996年在中国协和医科大学攻读内科学博士学位。1996-1999年在芬兰坦佩雷大学医学院学习、工作，并获芬兰医学博士学位。2007年晋升为主任医师，2008年被评为博士研究生导师。
从事心血管内科工作20余年。作为主管医生，先后管理过阜外医院心内科病房、重症监护病房和心内科急诊。能正确诊断和处理各种常见心血管疾病，能够独立组织和指导心内科急危重病人的抢救，对疑难病例的诊断和治疗积累了较丰富的临床经验。多年的临床工作，始终把患者的利益放在首位，工作认真仔细，尽职尽责，深受患者的欢迎和好评。
