【2017CIHFC】张薇教授：​静脉β受体阻滞剂在心脏急重症中的应用进展

在2017中国国际心力衰竭大会(CIHFC)暨中国医师协会心力衰竭专业委员会年会上，来自山东大学齐鲁医院的张薇教授为我们带来了“静脉β受体阻滞剂在心脏急重症中的应用进展”的精彩报告。

超短效β受体阻滞剂的优势

◆β-受体阻滞剂是ACS治疗中的重要药物。早期使用起效快的β-受体阻滞剂有利于心绞痛的早期缓解，降低发生AMI和猝死的危险，改善患者预后

◆但ACS患者的血液动力学相对不稳定，究竟何时开始使用β-受体阻滞剂，有时医生很难判断，艾司洛尔由于起效和药效消失均快，可将其作为β-受体阻滞剂的探针

◆在临床判定血液动力学相对稳定的ACS患者使用。如果效果满意、耐受性好，可逐渐过渡到口服β-受体阻滞剂。如出现不良反应，及时停药，不良反应可很快消失 

BEAT-AMI研究

急性ST段抬高心肌梗死患者静脉持续应用艾司洛尔抑制交感活性的随机对照研究

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前瞻性、随机、单盲临床研究

BEAT-AMI研究概况

◆心率是反应交感神经活性的指标，研究表明心率快的AMI患者预后不良，但在AMI患者中尚未见到以心率为治疗目标的报道

◆本研究旨在评估艾司洛尔诱导的强化交感抑制（降低心率）能否减轻早期行PCI术STEMI患者的心肌损伤

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目标心率为 60bpm

BEAT-AMI研究方法

◆共纳入101例患者，均为症状发作6小时内行PCI的ST抬高急性心肌梗死患者，心功能为I、II级，心率＞60bpm，平均动脉压＞65mmHg，从导管室到ICU 60分钟内启动艾司洛尔或安慰剂治疗，目标心率为 60bpm

◆主要终点为心肌损伤和预后替代指标：48小时肌钙蛋白T释放的最大变化量（肌钙蛋白T峰值-基线值）

◆二级终点为48小时CK、CK-MB、NT-proBNP浓度，48小时、6周和6个月时超声测量的左室射血分数、6分钟最大步行距离、生活质量评分，安全性终点为心源性休克、症状性心动过缓和低血压、心绞痛再发、再次造影和靶血管血运重建、再入院、脑损害和死亡

艾司洛尔组肌钙蛋白T和 CK-MB显著减低 

心率：艾司洛尔组79.5±14.7vs 68.4± 9.0 bpm；对照组 79.4±14.6  vs 73.8 bpm 

6周时艾司洛尔组LVEF明显高于对照组（62.5±8.8% vs 58.6±9.3%, (p<0.035)，6周和6个月时6分钟最大步行距离艾司洛尔组明显高于对照组

心率是肌钙蛋白T升高的独立危险因素

安全性终点

结   论

◆这是第一个在STEMI患者中以心率为治疗目标的研究，艾司洛尔治疗显著降低STEMI患者心肌损伤替代指标肌钙蛋白T、CK、CK-MB和NT-proBNP水平，具有心肌保护作用

◆在急性ST抬高PCI的患者，早期应用艾司洛尔抑制交感神经活性降低心率有可能是优化的患者治疗、改善预后的方案

METOCARD-CNIC研究：早期美托洛尔对接受PCI治疗的STEMI患者梗死面积的影响

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◆背 景：PCI时联用β受体阻滞剂对心肌梗死面积的影响尚属未知。推测早期给药（再灌注前静脉注射美托洛尔）可减小心肌梗死面积

◆方 法：将症状发作后6小时内接受PCI的Killip心功能II级或II级以下的ST段抬高型心肌梗死患者于再灌注前随机分组，分别接受静脉注射美托洛尔（n=131例）和无美托洛尔组（对照组，n=139）。所有无禁忌症的患者在24小时内口服美托洛尔

◆主要终点： STEMI后5-7天磁共振成像（MRI）显示的梗死面积

两组MRI心梗面积和TIMI心梗分级的差异比较

静脉美托洛尔组和对照组24小时死亡、恶性室性心律失常、心源性休克、房室传导阻滞和再梗死总发生率分别为7.1%和12.3%（P =0.21）

静脉注射美托洛尔减低MACE事件和心衰住院

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ESC推荐β阻滞剂在急性心梗中应用

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危重患者交感神经过度激活

◆脓毒性休克是一种极端的生理应激状态，交感神经持续兴奋状态就会产生危害，表现为应激性心肌病、内脏缺血、促炎状态、促凝状态以及严重分解代谢、高血糖和胰岛素抵抗等，最终导致多脏器功损害综合症

◆因此，脓毒性休克时应用β受体阻滞剂阻断交感神经过度兴奋反应或许能够对儿茶酚胺毒性起到保护作用

◆心率是反应交感神经活性的指标，因此，在浓度性休克的患者，能否以心率为靶标应用β受体阻滞剂而改善病情尚不明了

2013年JAMA杂志一篇艾司洛尔控制心率治疗脓毒性休克的文章引起广泛关注

研究简介

◆研究目的：探讨超短效β受体阻滞剂艾司洛尔对感染性休克的疗效

◆研究性质：开放标签的随机、II期临床试验

◆研究设计：入组患者为感染性休克心率达到或超过95次/分，需要大剂量去甲肾上腺素维持平均动脉压达到或超过65mmHg。77名患者被随机分配在ICU住院期间接受持续艾司洛尔输注，并调整剂量维持心率在80至94次/分之间，另77名患者被分配至常规治疗组

◆主要终点为在艾司洛尔治疗下心率降低至预设的阈值95次/分并维持在80次/分至94次/分之间达96小时

◆次要终点包括血流动力学和器官功能指标；24、48、72和96小时的去甲肾上腺素剂量；不良事件以及随机分配后28天内的病死率

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目标心率： 80-94bpm

研究结果：艾司洛尔96h内成功降低患者心率至80~94次/分

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艾司洛尔组每搏量指数和心指数也有所改善

艾司洛尔治疗与平均动脉压维持和去甲肾上腺素需要减少相关

与对照组相比艾司洛尔显著降低患者28天死亡率

艾司洛尔显著降低患者死亡率以及ICU住院时长

结   论

◆在脓毒性休克患者，应用艾司洛尔可达到心率的目标值，与对照组比较未增加副作用

◆艾司洛尔增加了每搏量指数和心指数，减少了ICU住院时间和去甲肾上腺素用量，减少患者28天死亡率，尚需大规模研究加以证实

艾司洛尔减慢脓毒性休克患者心率改善动脉弹性

研究目的：评价在心动过速的脓毒性休克患者通过减慢心率而改善动脉弹性（Ea），优化左心室-动脉偶联，改善脓毒性休克患者的心脏做功效率和组织灌注

艾司洛尔降低心率和动脉张力增加每搏量，减少去甲肾上腺素用量

心率可能是动脉张力的主要决定因素

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脓毒症患者-β受体阻滞时代？

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艾司洛尔治疗难治性室颤 

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研究概况 

◆评价艾司洛尔治疗院外心脏骤停患者难治性室颤（3次电复律）的有效性

◆单中心回顾性比较研究，41例院外心脏骤停难治性室颤患者，分为艾司洛尔组（n= 16）和对照组（n=25）

◆艾司洛尔负荷剂量 500 g/kg, 0–100 g/kg/min维持

◆主要终点为持续复自主循环（ROSC），定义为＞20分钟的自主循环，无室颤发作，二级终点为存活至ICU、存活至出院及30天、3个月、6个月存活和满意的神经系统预后（应用CPC评分评估）

研究结果与结论 

◆结果：艾司洛尔组恢复自主循环的患者较对照组高3倍(56% vs. 16%, p = 0.007)，艾司洛尔组30天和6个月存活率和神经系统恢复是对照组的2倍

◆结论：本研究结果发现，艾司洛尔治疗可提高院外心脏骤停难治性室颤患者的自主循环恢复和在ICU生存率，有必要开展前瞻性研究证实性

当应激性心肌病遇到了左室流出道梗阻

◆应激性心肌病是指严重精神或躯体应激下出现一过性左室功能障碍的疾病，又称为心尖部球型综合征和章鱼罐心脏

◆应激性心肌病可引起室间隔局限性肥厚，导致左室流出道梗阻，引起二尖瓣前叶收缩期前移和急性二尖瓣反流，导致心源性休克，β受体阻滞剂是治疗和预防左室流出道梗阻的最佳选择

应激性心肌病合并左室流出道梗阻艾司洛尔的有效性和安全性：多中心注册研究 

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研究概况 

◆本研究的目的是评价超短效高选择性的β受体受体阻滞艾司洛尔治疗对应激性心肌病合并左室流出道梗阻患者的有效性和安全性

◆96例应激性心肌病患者，其中10例伴有左室流出道梗阻，9例应用艾司洛尔治疗

◆平均随访202±42天

艾司洛尔显著降低左室流出道压差

与用药前比较，应用艾司洛尔后左室射血分数提高（35± 9% vs 53±4%, P = 0.001)；左室流出道压差降低（47.6±16.6 mmHg vs 18.2±2.3 mmHg（P = 0.0091）收缩压从123.8±29.1降低至 112.6±12.7 mmHg（P = 0.1537）

艾司洛尔显著降低左室流出道压差

研究意义 

◆应激性心肌病患者存在左心室流出道梗阻时，使用正性肌力药物或血管扩张剂可能有严重不良作用，这类药物会加重这种梗阻，促使休克发生

◆本研究结果证实了艾司洛尔对在这一类患者的有效性和安全性具有重要的临床意义

◆应激性心肌病的预后通常良好，病情多在数周或数月内完全恢复，短期应用艾司洛尔有助于患者度过急性期 

静脉β受体阻滞在急重症中的应用

◆快速性心律失常

◆急性冠脉综合征

◆ 脓毒性休克

◆ 高血压急症

◆主动脉夹层

◆ 外科围术期