在2017中国国际心力衰竭大会(CIHFC)暨中国医师协会心力衰竭专业委员会年会上，来自福建医科大学附属协和医院的洪华山教授为我们带来了“HFpEF发病机制新认识”的精彩报告。
背 景
近30年来心力衰竭的治疗取得很大成绩，但都归功于对慢性收缩性心衰，即HFrEF
慢性HFpEF、急性心力衰竭干预后结局没有改善
有必要了解HFpEF发病机制进展
一、HFpEF的定义
心衰症状和/或体征：诊断心力衰竭的前提和必备条件
HFpEF 诊断
1、心衰症状或体征
2、LVEF：≥50%
3、BNP>35pg/mL, 和/或NT-proBNP>125pg/mL
4、存在心脏结构或功能异常之一：结构异常指标：LAVI（左房容积指数）>34mL/m² LVMI>115g/m²(男)，>95g/m²(女)
舒张功能异常指标：E/e’≥13
5、如果不能确定，要进一步进行运动负荷试验或有创检查证明左室充盈压的升高。
6、排除明显的瓣膜病、心包疾病、先心病、高输出型心衰、肥厚型心肌病等。
二、HFpEF的临床特点
HFpEF的特点
◆复杂多种多样的临床综合征：多种病因+多病共存（共病）
◆发病率、死亡率逐渐增加
— 占HF>50%，5年死亡率>60%,
— 急性失代偿HFpEF半年再入院>50%,失能多
◆老人多
◆女性多
◆共病多
— 心血管病:高血压、房颤、冠心病、肺高压
— 非心血管脏病：肥胖、代谢综合征、COPD、贫血、CKD
◆发病机制尚未清楚
◆缺乏有效治疗方法
HFpEF药物临床试验—没有显示对临床结局有明显改善
与HFrEF完全不一样，Why？
【HFrEF】
— 神经内分泌过渡激活/左室进行性重构
【HFpEF】
— 是否存在？如果存在，地位如何？
— 干预的时机？
— 有没有新的机制？
三、神经内分泌激活与HFpEF？
【HFpEF与神经内分泌？--动物实验】
ISO可以诱导DD，3个动物实验
【ISO诱导DD/HFpEF的局限性】
没有十分明确报告ISO引起或不导致HFpEF？2.4mg/kg/d ISOx7,=DD
150mg/kg 单一剂量=DD,大剂量导致HFrEF
【HFpEF与SNA：人类实验】
没有前瞻性的临床实验证明：SNA水平增高导致HFpEF
7个样本量小的实验；N最大=34，E/A(不包括E/e’)；检测方法：HRV, MSNA, MIBG,NE水平
◆HFrEF比HFpEF：HRV值下降更多
◆MSNA水平:HFpEF+HTN >HTN-HFpEF
【SNA与HFpEF】
◆SNA与HFpEF可能有关，但目前无法鉴别SNA激活导致HFpEF，还是HFpEF引起SNA的增加？
【神经内分泌与HFpEF的关系】
◆HFpEF：是否存在SNA过度激活？
◆目前证据：可能参与，但不是主要的机制！
四、共病与HFpEF
共病与HFpEF
心血管共病 非心血管共病
高血压 肥胖/糖尿病
房颤 代谢综合征
冠心病 COPD
肺高压 贫血
CKD
非心血管共病：HFpEF多于HFrEF
五、炎症与HFpEF
HFpEF病理生理学：炎症的参与
HFpEF 共病 炎症
肥胖与代谢综合征
脂肪细胞肥大巨噬细胞的浸润改变脂肪因子分泌缺氧低度炎症
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内皮细胞功能障碍血管炎症
炎症与HFpEF动物模型、人体实验
【炎症与HFpEF—动物模型】
◆HFpEF的动物模型：缺乏能真正代表
◆动物模型仅关注HFpEF某一方面或多方面，如LVH，高血压，肥胖和糖尿病。
高血压心肌纤维化和心脏舒张功能障碍另一种炎症的模型？
腹主动脉缩窄大鼠（AC）
MCP-1中和抗体作用后：巨噬细胞浸润TGF-β下降
心脏舒张功能改善（E/A，LVEDP，左室质量）
肥胖/代谢综合征 心脏舒张功能 心肌纤维化 炎症
IL-16转基因小鼠
IL-16转基因小鼠巨噬细胞浸润增加
IL-16介导心脏炎症导致HFpEF心肌纤维化和LV硬化，阻滞IL-16可能是治疗HFpEF的策略。
炎症与HFpEF：人体实验
CRP，心脏舒张功能失调，和冠心病心衰的风险
高血压合并代谢综合征患者：炎症和纤维化标志物与心血管损害有关
代谢综合征患者：除传统代谢指标高，24h尿白蛋白排泄率高
代谢综合征患者炎症、纤维化标志物水平增高
代谢综合征患者炎症标志物（CRP，TNF-α和TGF-β），纤维化标志物（PICP）升高与心脏舒张功能不全症状和肾损害独立相关。
代谢综合征患者心血管损害加重与炎症和纤维化有关。
心脏炎症引起HFNEF的ECM变化
HFNEF：心肌组织I型和III型胶原蛋白+基因
MMP-1，2 ↑ 、TIMP1、VCAM1氧化应激↑
心肌组织内白细胞浸润↑
动物实验+人体研究：
HFpEF：循环+心肌=炎症
炎症 心脏舒张功能 心肌硬度 相关
新发心衰的预测因子：HFpEFvs HFrEF
十四个因子与心衰发生有关
只有3个因子与HFpEF有关：BMI、吸烟、心房颤动
老年人发生心力衰竭风险与炎症标志物（CRP、IL6、TNF-α）
基线水平升高炎症因子个数与发生心衰的发生率HFpEF更为明显
六、EC功能障碍与HFpEF
EC在HFpEF发病机制中的作用？
炎症结果？→内皮细胞功能障碍
EC的正常功能
血管内皮在HFpEF病理生理学中的核心作用
七、HFpEF发病机制新认识
认识的重大转变： 从“心脏”到“全身内皮细胞的炎症反应”
◆“cardio-centric” model---“左室舒张功能失调” （心脏为中心）
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◆multiple cardiovascular and noncardiovascular mechanisms
“多种心血管和非心血管机制”—“全身内皮炎症反应导致多器官疾病”（全身内皮炎症+多系统器官）
进展，新认识，新机制
八、HFpEF发病机制新认识---小结
◆共病等多种因素导致全身内皮细胞炎症反应，引起多器官（心脏、肺部、肾脏和肌肉）功能障碍导致临床综合征，冠脉微循环内皮细胞炎症，一方面导致NO-cGMP-PKG信号通道的下调，引起心肌向心性的心肌重构、心肌细胞硬化，另一方面引起弥漫性心肌纤维化。（肺部、肾脏和肌肉：肺动脉高压、CKD、运动耐力下降）。
◆神经内分泌的激活不是主要机制。
专家简介
医院副院长，教授，主任医师，博士生导师，享受国务院特殊津贴，福建省优秀专家。擅长心血管内科特别是疑难杂症的诊治及其急危重症的抢救，在心衰、高血压、冠心病、心肌病、心律失常药物治疗、血脂代谢和老年医学等有系统和深入的研究。负责国家自然基金3项、省部级科研项目9项，发表论文80多篇（SCI源10篇），获省科技进步二等奖1项，三等奖5项(第一作者)。积极推广合理使用利尿剂在心衰中的作用，推广强化利尿在急性心衰中的作用和地位并付诸于实践，为心衰防治作出应有的贡献，积极推动老年医学从单纯亚专科专病治疗模式向以老年病人为中心的综合评估个体化治疗现代老年医学模式的转化。目前任中国医师协会心力衰竭专业委员会常委，中国康复医学会心血管专业委员会常委，中国老年医学中心联盟常委，福建省康复医学会心血管专业委员会主任委员，福建省医学会心血管病学会副主任委员，福建省医学会老年医学分会副主任委员，《中华老年心脑血管病杂志》《中华全科医学杂志》《中华高血压杂志》《中国临床药理学和治疗学杂志》等编委。
