♦右心衰竭（RHF）是指任何原因引起的右心室收缩和（或）舒张功能障碍，不足以提供机体所需的心输出量时所出现的临床综合征
♦RHF可以单独存在，但更常见与左心衰竭并存
♦RHF分为急性和慢性心衰，急性RHF包括如下两类：
▶1.新发急性心力衰竭
▶2.急性失代偿心力衰竭--多见
右心衰竭(RHF)
♦流行病学：
美国患病率估计为5%，与左心衰竭相当
美国和欧洲急性RHF住院死亡率为5-17%
我国目前尚无确切数据
♦病因复杂，涉及多个学科；
♦不同病因，处理和预后差异性较大。
♦RHF病残率和病死率高于左心衰，日益重视
右心衰竭的诊断
♦存在可能导致右心衰竭的病因
♦有右心衰竭的症状和体征
♦存在右心结构/功能异常/或有心腔压增高的客观证据
▶急性右心衰竭可根据病因（如急性肺栓塞或急性右心室梗死或心脏手术）导致急性发作的低血压和休克而诊断
---目前无国际公认的诊断标准
急性右心衰竭的病理生理
[1]
疑似急性心衰的初始评估
[2]
ARHF的诊断--病因
♦右室舒张和收缩功能不全、低心排
▶ 症状：呼吸困难、心悸…
▶体征：颈静脉怒张、肝大、腹水…
运动不能耐受和疲乏…
低血压低心排
（尤其伴房性和室性心律失常）…
右心功能评价
----特殊解剖结构影响评估
♦超声心动图：床旁 简便 易行
♦心脏磁共振（MRI）：准确 耗时
♦放射性核素显像
♦右心导管检查：血流动力学指标
♦生物标记物：脑钠肽、cTn、血尿酸、可溶 性ST2、半乳糖凝集素3 …
超声心动图评估右室功能
[3]
♦RV整体功能：
▶ 右室心肌做功指数 (RIMP)- Tei 指数
♦RV整体收缩功能：
▶ 右室面积变化分数（ FAC）
▶ 3D RVEF
♦RV纵向收缩功能：
▶ 三尖瓣环收缩位移（ TAPSE）
▶ 三尖瓣环收期峰值速度 （S/ S’）
Normal values for parameters of RV function
超声心动图评估PAH概率
[4]
♦ 三尖瓣反流峰值速度结合超声征象对PAH可能性进行分层以指导诊断和治疗
超声心动图评估PAH概率
[5]
出现列表中至少2类不同（A/B/C）UCG 信号
PAH概率水平发生变化
治疗原则
♦积极治疗导致右心衰竭的原发病
♦减轻心脏前后负荷，增强心肌收缩力
♦维持窦律、房室正常顺序和间期、左右心室收缩同步
♦针对不同阶段给予相应的防治措施
急性右心衰竭的临床管理流程
♦1.临床评估
♦2.识别和治疗诱发因素病因特异性处理
♦3.优化容量管理
♦4.维持血压去甲肾上腺素
♦5. 正性肌力药降低充盈压
♦6.进一步降低后负荷必要时机械循环支持
常见诱因的处理
[6]
♦40%的右心衰患者存在诱发因素
▶ 积极控制感染
▶ 纠正心律失常，恢复窦性心律至关重要
—— 房速、房扑和房颤较常见
——胺碘酮/电复律/RFCA
▶ 其他：贫血 不配合肺高压的治疗及治疗中断
——右心导管检查术、心脏介入/手术…
ARHF的病因治疗
♦急性肺栓塞所致RHF：再灌注、抗凝、手术…
♦肺动脉高压所致RHF：靶向药、介入、外科…
♦急性右室心肌梗死导致RHF ：PCI、扩容、IABP…
♦右心瓣膜病变所致RHF：介入 、外科…
♦肺实质病变或低氧血症所致：抗炎、通气、氧疗…
♦先心病导致RHF ：矫正畸形、围术期处理…
[7]
PE+RVHF 住院期间和30d死亡率增加---荟萃分析
♦3283例（血流动力学稳定），RVHF组短期死亡率增加2.29倍
♦加强心衰患者管理
♦改善前负荷：合理使用利尿剂避免过度利尿导致血压降低
♦改善后负荷：治疗PAH
♦改善心肌收缩力：正性肌力药
♦地高辛：可提高CO，降低心室率长期应用资料有限
♦防治心律失常、维持体循环血压…
正性肌力药
[8]
急性RHF维持血压：首选去甲肾上腺素（不增加肺血管阻力，提高冠脉灌注）
PAH治疗靶点：高危PHC首选静脉制剂
联合治疗
[9]
初始联合治疗
序贯联合治疗
[11]
♦ 非选择性扩血管药：硝酸酯类、硝普钠肼苯达嗪等
♦ ACEI、ARB
♦ β受体阻制剂
争议*
[12]
♦存在一定危险性,不推荐作为急诊治疗方式
♦适于CHD以外PAH患者（IIb,C）
♦34例患者，50次手术，操作死亡率2%
▶存活中位数：60m
▶单纯造口：53m
▶造口+药物：83m
肺移植-总体存活率
[13]
[14]
♦内科药物：综合治疗，包括抗凝及改善右心功能
♦手术治疗：肺动脉血栓内膜剥脱术 (IB)
▶手术死亡率2.3-24%。一组441例患者围手术期生存率为97.7％，6年及以上存活率为75％-92.3％。
♦介入治疗：经皮肺血管成形术 (IIbC)可改善右心功能*
PTPA治疗CTEPH合并严重右心衰竭
[15]
经皮腔内肺动脉成形术(PTPA)
[16]
经皮腔内肺动脉成形术(PTPA)
♦遵循“少量多次”原则
▶根据PEPSI指数确定介入治疗靶血管数量
▶限定单次扩张血管数量：减少肺水肿等
♦肺动脉造影+OCT
▶对血管形态、解剖和腔内情况充分评估
♦压力导丝
▶ 确定靶血管 ,评价治疗效果
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专家简介
韩秀敏
医学博士，硕士研究生导师，沈阳军区总医院先心内科副主任，主任医师，负责重症心衰病房工作。历任中国医师协会心血管内科医师分会先心病工作委员会第一届委员会委员，国家先心病介入治疗基地教师，中国慈善总会肺动脉高压治疗执业医师，中国医师协会心力衰竭专业委员会常务委员，沈阳军区儿科专业委员会副主任委员，辽宁省医疗事故鉴定专家组成员。2005年入选军区高层次人才工程。长期从事结构性心脏病、肺动脉高压及重症心衰的诊断和治疗研究，主持省科技攻关课题2项，国家十二五科技支撑项目子课题1项，参与国家十五科技攻关和十一五科技支撑计划子课题各1项。做为第二完成人率先开展3项国内和12项军内先天性心脏病介入新技术，发表论文30余篇，参编专著7部，参译专著1部，副主编专著3部。多次获得全军医疗成果二三等奖，2011年联合申报《结构性心脏病介入治疗新技术研究与应用》获国家科技进步二等奖（8作) 1项。
