【2017CIHFC】吴学思教授：心衰中利尿剂应用的几个问题

心衰是心脏病治疗的最后一块大战场 E.Braunwald

60年来CHF的变迁

CHF药物治疗策略的改变

◆50年代初—60年代后期          

强心剂与利尿剂

◆60年代后期 —70年代末         

血管扩张剂 - - 发现心衰↑伴NE ↑、交感活性↑
、RAS过度激活

◆80年代后期—90年代              

ACEI、ß-阻滞剂

◆90年代以后                              

ARB

醛固酮拮抗剂

生物学治疗

利尿剂在心力衰竭治疗中的基础地位 

◆利尿剂更快地缓解心力衰竭症状

◆利尿剂是唯一能够最充分控制心力衰竭液体潴留的药物

◆单一利尿剂不能保持长期临床稳定

作用机制

◆增加尿量排泄、减轻液体潴留

◆降低颈静脉压、肺淤血、腹水、外周水肿和体重

◆改善心功能、症状和运动耐量

问题  1：是否没有循证医学的证据 ?

◆至今尚无利尿剂治疗心衰的长期临床试验，不过多数心衰干预试验的患者均同时服用利尿剂

◆试图用ACEI替代利尿剂的试验皆导致肺和外周淤血 

适应证

◆所有心衰患者，有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂，且应在出现水钠潴留的早期应用。

◆阶段B的患者，从无钠水潴留，不需应用利尿剂。

问题 2

◆利尿剂是尽量少用吗?

◆利尿剂不能大剂量吗?

尽早应用

◆利尿剂必需尽早应用。因利尿剂缓解症状最迅速,数小时或数天内即可发挥作用,而ACEI、 受体阻滞剂需数周或数月。

◆利尿剂应与ACEI和β受体阻滞剂联合应用（Ⅰ类，C级） 

合理使用利尿剂是其他治疗心力衰竭药物取得成功的关键因素之一

◆用量不足

液体潴留，降低ACEⅠ反应；

增加使用β-受体阻滞剂的危险

◆不恰当的大剂量

血容量不足

低血压

肾功能不全

药物选择

◆襻利尿剂应作为首选

◆噻嗪类仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正常的心衰患者（Ⅰ类，B级） 

利尿剂的选择

◆轻度液体潴留而肾功能正常伴有高血压者➔噻嗪类（100mg达最大效应）

◆明显液体潴留，伴有肾功能受损➔襻利尿剂(心衰首选)（剂量与效应呈线形关系）

临床应用

利尿剂的起始和维持：通常从小剂量开始

◆利尿剂通常从小剂量开始（氢氯噻嗪25 mg/d，呋塞米20 mg/d，或托拉噻米10 mg/d）逐渐加量

◆氢氯噻嗪常用量12.5-25mg，100 mg/d 达最大效应，呋塞米剂量不受限制（Ⅰ类，B级） 

问题3：水肿消失利尿剂是否应停用 ?

长期维持, 监测体重

◆一旦病情控制（肺部啰音消失、水肿消退、体重稳定）,  即以最小有效量长期维持。

◆在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况随时调整剂量（Ⅰ类，B级）

◆每日体重的变化是最可靠的检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标（Ⅰ类，C级）。

问题 4：保钾利尿剂 需用大剂量吗 ?

电解质丢失

◆利尿剂可引起低钾、低镁血症，而诱发心律紊乱，当RAAS高度激活时尤易发生

◆并用ACEI，或给予保钾利尿剂特别是醛固酮受体拮抗剂螺内酯常能预防钾盐、镁盐的丢失

◆RALES试验表明，小剂量螺内酯（20 mg/d）与ACEI以及襻利尿剂合用是安全的

醛固酮受体拮抗剂

◆I类推荐的适应症：“中、重度心衰， Ⅱ～Ⅳ级患者；及AMI后并发心衰患者”

◆必须权衡其利弊，指出“在不能检测血钾和肾功能的情况下使用醛固酮受体拮抗剂风险大于益处”

◆心衰中应用此类药物的目的是“生物学治疗”，而不主要为 利尿 

◆其剂量不宜过大，如螺内酯起始剂量10mg/d，最大剂量20mg/d，有时也可隔日给与

问题 5

◆低钠时就补盐 ?

◆血压低时就停利尿药吗?

出现低钠血症时

◆缺钠性低钠血症发生于大量利尿后，属容量减少性低钠血症，患者可有体位性低血压，尿少而比重高，治疗应予补充钠盐。

◆稀释性低钠血症又称难治性水肿，见于心衰进行性恶化者，此时钠、水有潴留，而水潴留多于钠潴留，故称高容量性低钠血症，患者尿少而比重低，治疗应严格限制入水量，并按利尿剂抵抗处理。

出现低血压时

◆无液体潴留,且有氮质血症(利尿剂过量、血容量减少)----应减少利尿剂剂量

◆有持续液体潴留 (心衰恶化:终末器官灌注不足)-----应继续利尿，并可短期使用能增加肾灌注的药物如多巴胺 （Ⅰ类，C级）

利尿剂抵抗时

◆常伴有心衰症状恶化

◆对策为: 呋塞米静脉注射40 mg，继以持续静脉滴注（10～40 mg/h）

◆2种或2种以上利尿剂联合使用

◆或短期应用小剂量的增加肾血流的药物如多巴胺100～250μg/min

监测体重　

◆每日测定体重以早期发现液体潴留

◆如在3天内体重突然增加2 kg以上，应考虑患者已有钠、水潴留(可为隐性水肿) ,  需加大利尿剂剂量

问题 6：只利尿不限盐 ,不限静脉输液 ?

限钠

◆心衰患者的潴钠能力明显增强，限钠摄入很重要

◆要避免成品食物，因这种食物含钠量较高

◆钠盐摄入: 轻度心衰2～3 g/d

                  中-重度心衰患者应＜2 g/d

◆慎用盐代用品 (尤其肾功不全者)，因常富含钾盐，如与ACEI合用，可致高血钾症

限水的问题

◆一般不要过度限水，避免口渴感和低血容量，血肌酐升高

◆严重低钠血症（血钠＜130mmol/L)者，液体摄入量应＜2 L／d

问题 7 ：低钠时怎么排水？

低钠血症的分类及病因

血管加压素对于心衰和低钠血症的作用

◆研究结果显示：血管加压素在心衰症状中起了重要病理生理学作用(在使用ACEi和BBs情况下)

◆血管加压素的作用可能超越低钠血症（高血管加压素)

◆在所有血管加压素拮抗剂研究显示：对BP/HR/Cr/K没有影响

◆血管加压素可以在保护肾功能的同时缓解心衰充血症状

心衰患者AVP增高的机理和后果

心衰与血管加压素AVP的关系

心衰，心排量↓  → 血浆渗透压 ↑  →压力感受器被激活 → AVP(抗利尿激素ADH) ↑↑ → 水重吸收↑  →水肿加重，高容量性低钠血症

2012 ESC　首次推荐托伐普坦

Tolvaptan (a vasopressin V2-receptor antagonist) may be used to

treat patients with resistant hyponatraemia (thirst and dehydration  are recognized adverse effects).230

（不良反应---口渴，低血容量）

慢性心衰急性加重时

◆在发生急性加重症状之前，常有水钠潴留的发生

◆对于CHF患者应加强自我管理，监测体重变化

◆如3天内体重增加2 kg以上，应及时加大利尿剂用量。多数患者会迅速改善

◆对于CHF急性加重时伴有液体潴留的患者及时调整利尿剂，必要时静脉给予襻利尿剂，同时注意监测血钾 

Get the patients dry weight  before β-blocker treatment,

Keep the patients dry weight  during β-blocker treatment.

Dr. Packer