在2017中国国际心力衰竭大会(CIHFC)暨中国医师协会心力衰竭专业委员会年会上，来自中国医学科学院阜外医院的吕蓉教授为我们带来了“心力衰竭患者的容量管理 ”的精彩报告。
概述
什么是心力衰竭？
你知道这些征象代表什么吗？
容量管理重要性
●维持患者容量平衡是控制心衰的关键之一
●容量过度会加重心衰症状及导致住院
●容量不足（摄入不足，丢失过度，利尿剂的过度利用）则导致低血压症状及影响肾功能和电解质平衡。
容量评估
临床评估法：
●容量过多的症状体征：水肿（眼睑、下肢）；胸●腹腔积液，颈静脉怒张，肝肿大等
●容量不足的症状体征：口渴、皮肤黏膜干燥、弹性减退，眼眶凹陷等；
一、心力衰竭患者的限水管理
限水的概念
心力衰竭患者的限水一般是指在临床实践中通过限制心力衰竭患者摄取各种形式的水(饮水、食物中的水或因治疗需要输入体内的水等)，以达到避免增加容量负荷或心脏负担的目的。
Hoist M，Stromberg A，Lindholm M，et a1．Fluid restriction in heart failure patients：Is it useful?The design of a prospective，randomised study[J]．Eur J Cardiovasc Nurs，2003，2(3)
限水的依从性
Evangelista等对82例心力衰竭患者进行饮食(包括限水)依从性调查显示其依从率为71％
Evangelista LS，Berg J，Dracup K．Relationship between psychosocial variables and compliance in patients with heart failure[J]．Heart Lung，2001，30(4)：294—301．
Luyster等对88例植入式心脏起搏器心力衰竭患者饮食(包括限水)依从性的研究表明，只有16％的患者能在所有时间保持遵从饮食(包括限水)的建议，63％的患者能遵从饮食(包括限水)的建议。
Luyster FS，Hughes JW ，Gunstad J．Depression and anxiety symptoms are associated with reduced dietary adherence in heart failure patients treated with an implantable cardioverter defibrillator『J]．J Cardiovasc Nurs，2009，24(1)：1O一17．
限水对心力衰竭患者的负面影响
●口渴是限水常见的主诉之一
●限水也会导致集中力及警觉性的下降
●造成患者脱水、灌注不足
●导致活动障碍、便秘、认知障碍和皮肤黏膜干燥不适等症状
限水依从性的影响因素
●缺少自我激励和自制力
●患者的精神状况
●患者对自身疾病认识不够
●难以忍受治疗及疾病本身产生的生理改变
限水多少合适？
Self-care management of heart failure: practical recommendations from the Patient Care Committee of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology European Journal of Heart Failure (2011) 13, 115–126
2012 ESC急慢性心力衰竭诊治指南
●重度心衰患者每天水分不宜超过1500ml-2000ml。（尤其对合并低钠血症患者）
轻、中度症状的患者使用传统的液体限制可能不获益
●根据体重限制入量可减少渴感。（30ml/Kg/d,大于85Kg的患者35ml/Kg/d）
中国心力衰竭诊断和治疗指南2014
●严重低钠血症（血钠＜130mmol/L）患者液体摄入量应＜2L/d
●严重心衰患者液体限制在1.5~2.0L/d
●轻中度症状患者常规限制液体并无益处
控制饮水的方法
●找出喝水的杯子，做好标记
●不口渴时不要喝水
●如果嘴干，可以尝试含一块冰
●尽量避免进食汤、果冻、酸奶、冰激凌等液体食物。
●要关注每天所吃食物、水果中的含水量
如何记录每日的出入量
阜外医院营养食堂食物含水量表
各种水果含水量表
监测体重
二、心力衰竭患者的利尿剂管理
利尿剂
利尿剂使用目的：最小的剂量获得及维持心衰患者的“干体重”
服药注意事项
利尿剂自我调整
住院期间体重改变
三、心力衰竭患者的超滤治疗
中国心力衰竭诊断治疗指南2014
出现下列情况之一时可考虑采用超滤治疗
●高容量负荷如肺水肿
●严重的外周组织水肿且对利尿剂抵抗
●低钠血症（血钠小于110mmol/L）且有相应的临床症状如神志障碍、肌张力减退、腱反射减弱或消失、呕吐以及肺水肿等
大样本随机对照研究： UNLOAD
UNLOAD试验是第一个评价超滤治疗心衰的多中心随机对照试验（临床试验注册号NCT00124137）。
UNLOAD Study Design
28个中心共入选200例收缩期心力衰竭住院患者，随机分到超滤组或常规治疗组。利尿剂组应用袢利尿剂，剂量至少是其日常用量的两倍。超滤组在最初入院的48小时以内不接受任何利尿剂，超滤时间和超滤剂量不加限制，而是根据调查者的临床判断。
Primary and secondary end points, ultrafiltration vs standard diuresis in UNLOAD
Primary and secondary end points, ultrafiltration vs standard diuresis in UNLOAD
四、心力衰竭患者的限钠盐管理
传统限钠盐观念
控制钠盐摄入：
●轻度心衰-每日氯化钠2g左右（相当于盐5g）
●中度心衰-每日氯化钠1g（相当于盐2.5g）
●重度心衰-每日氯化钠0.4g（相当于盐1g）
●使用利尿剂，不必过严限制钠盐的摄入，体内钠过低亦不利于心衰的治疗，注意少食各种咸菜及盐腌食品。
继续传统的限钠盐治疗？
慢性心衰：“Low”或“Normal”钠盐摄入
过度限盐进一步激活交感、RAAS
限钠盐指南
●限钠对控制NYHAⅢ~Ⅳ级心衰患者的充血症状和体征有帮助
●心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，要限制钠的摄入<2g/日
●一般不主张严格限制钠摄入和将限钠扩大到轻度或稳定期心衰患者
●关于每日摄钠量及钠的摄入是否随心衰严重程度等做适当变动，尚不确定
食物含钠盐量
总结
●容量控制是心衰患者管理的“双刃剑”
●强化患者自我管理意识
●合理使用利尿剂
●“弹性”限水限钠
●根据患者的个体状况、血液动力学监测等调整容量管理方案
