在2017年心力衰竭国际学院南京站活动中，来自中国医学科学院阜外医院的翟玫教授为我们带来了题为“正性肌力药物在心力衰竭患者中的应用”的精彩报告。
《中国心血管病报告2015》[1]
《中国心力衰竭注册登记研究》[1][2]
初步结果:住院心力衰竭患者用药情况
◆利尿剂的使用率变化不明显
◆地高辛的使用率（26.1%）呈下降趋势
◆血管紧张素受体拮抗剂（24.6%）、醛固酮受体拮抗剂（55.4%）及β受体阻滞剂（50.6%）的使用率明显上升
正性肌力药物
◆通过不同的机制发挥正性肌力作用，增加心肌收缩力，增加心输出量，改善血流动力学，改善外周循环的灌注
◆“疲马加鞭”OR “跃马檀溪”
急性心衰正性肌力药物应用[3]
急性心衰患者药物治疗的管理推荐[3]
难治性心衰正性肌力药推荐[4]
D阶段心衰正性肌力药正性肌力药推荐[4]
正性肌力药物发展历史
正性肌力药物种类
正性肌力药物代表[5]
洋地黄类
DIG研究结果（1991-1993）
◆DIG 研究：1991-1993年，美国和加拿大302个医疗中心。随机双盲、安慰剂对照。入选：窦性心律、EF小于45%的慢性心衰患者，基础治疗是利尿剂和ACEI。
◆一级终点是总死亡率；二级终点是心血管原因的死亡、心衰恶化死亡、心衰恶化住院、其它原因的住院（地高辛中毒）
◆这一中性结果浇灭了人们对正性肌力药的希望
◆地高辛应用的目的在于改善收缩性心力衰竭患者的临床状况，应与利尿剂、ACE抑制剂和β-受体阻滞剂联合应用。
◆地高辛也可用于伴有快速心室率的心房颤动患者。
◆地高辛没有明显的降低心力衰竭患者死亡率的作用，因而不主张早期应用。不推荐应用于NYHA心功能I级患者
◆虽然有学者主张应用地高辛血清浓度测定指导选择地高辛的合适剂量，但尚无证据支持这一观点。
◆与传统观念相反，地高辛安全、耐受性良好。不良反应主要见于大剂量时，但大剂量对治疗心力衰竭并不需要。
儿茶酚胺通道正性肌力药物
β受体激动剂作用机制: β受体激动剂与心肌细胞膜上β受体结合,通过G蛋白偶联激活腺苷酸活化酶(AC) ,催化ATP 生成c-AMP，环磷腺苷 ,c-AMP 促使L型钙通道Ca2 +内流增加,细胞内Ca2 + 浓度上升,起到正性肌力作用。
磷酸二酯酶抑制剂(PDEI)
使用20年。血流动力学作用：
1、 通过减少cAMP降解而增加心肌细胞内cAMP，发挥正性肌力作用。
2、扩张外周动脉，降低外周血管阻力和左心室后负荷
3、扩张肺动脉，降低右心室后负荷。
常规剂量时改善血流动力学的效果： CI ↑24%～42%、PCWP ↓24% ～33%、外周血管阻力 ↓24% ～33%增加心输出量，改善外周灌注，缓解临床症状。
该效应呈剂量依赖性；基础血流动力学状况越差，改善越明显
米力农
The PROMISE Study
OPTIME-CHF 研究
ADHERE研究分析
钙离子增敏剂
左西孟旦的Ca2+增敏作用
◆钙增敏作用为钙浓度依赖性,不影响舒张功能
◆不影响细胞内Ca2+浓度，不引起因细胞内◆Ca2+超载导致的心律失常
◆不需要增加细胞内Ca2+转运能，不引起心肌耗氧量增加和交感神经激活
左西孟旦药理作用
LIDO 研究-多中心、随机、双盲、平行对照
LIDO研究——左西孟旦提高患者长期生存率
LIDO研究：安全性良好
RUSSLAN研究左西孟旦治疗急性心肌梗死患者合并左心衰竭
◆评价左西孟旦治疗急性心肌梗死伴有左室功能不全患者的安全性和疗效，多中心随机、双盲、安慰剂对照研究
◆540例患者急性心肌梗死5日内伴有左室功能不全的患者随机分为左西孟旦组402例（4种不同剂量左西孟旦0.1-0.4μg/kg/min），安慰组102例
◆一级终点：低血压或心肌缺血事件
◆二级终点：心衰恶化死亡风险，全因死亡（14天死亡和回顾性分析180天死亡）
RUSSLAN研究左西孟旦治疗急性心肌梗死患者合并左心衰竭
急性心力衰竭合并急性冠脉综合症
左西孟旦应用专家共识
急性心力衰竭合并急性冠脉综合症
左西孟旦应用专家共识
◆左西孟旦可产生正性肌力作用、恢复心室-动脉偶联、增加组织灌注、及抗顿抑和抗炎作用，因此有可能对急性心衰和（或）心源性休克伴ACS患者带来受益
◆左西孟旦不良反应比一般正性肌力药和扩血管药和收缩药都要小
◆左西孟旦是否适用，要结合患者的充血状态、血压、心率水平和心肌缺血程度
◆左西孟旦既可单独使用，也可与其他药物联合使用
◆鉴于低血压风险，使用左西孟旦时应持续监测
荟萃分析
重复或间断使用左西孟旦治疗进展性心衰(2016)
重复或间断使用左西孟旦显著降低死亡率
专家共识
间断重复使用左西孟旦治疗慢性进展性心衰
专家共识
间断重复使用左西孟旦治疗慢性进展性心衰
总结
参考文献
[1]中国循环杂志,2016, 31: 624-632.
[2]中国循环杂志.2015 .30:413-416
[3]2016 ESC急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南
[4]2013ACCF/AHA美国心力衰竭管理指南
[5]Int. J. Mol. Sci. 2015, 16, 29060–29068
翟玫教授
●中国医学科学院阜外医院心力衰竭中心副主任医师
●擅长冠心病、高血压、心律失常、心肌病、心力衰竭等心内科疾病的诊断及治疗
