【心衰国际学院】黄进教授：重症心肌炎合并多脏器功能衰竭

在2017年心力衰竭国际学院南京站活动中，来自南京市胸科医院的黄进教授为我们带来了题为“重症心肌炎合并多脏器功能衰竭”的精彩报告。   

病史资料

◆男，39岁

◆发作性胸闷、气喘4天

◆一周前有淋雨后咽痛等症状，当地医院ECG提示：I、  avL、V2-5导联ST段抬高，心肌损伤标记物增高

◆既往否认高血压、糖尿病史

◆BP 80/50mmHg，双肺呼吸音粗,心界扩大，心率90次/分，二尖瓣区2/6级SM。

实验室检查

影像学资料

◆肺动脉CTA：肺动脉主干/左右肺动脉及大分支未及明显充盈缺损；两下肺及左舌叶感染性病变，心脏增大，两侧少量胸腔及叶间积液

◆床边心超：全心增大（LA 41mm，LV 64mm，RA 55mm RV 36mm）,二尖瓣前叶脱垂伴轻中度返流，轻度主闭、三闭，EF 49%，少量心包积液（LVPW5mm）

初步诊断

◆急性充血性心力衰竭

   ①重症病毒性心肌心包炎？（可能性大）

   ②急性冠脉综合症？（可能性小）

◆I型呼吸衰竭

◆急性肾功能不全

◆急性肝功能损害

治疗措施

◆改善心功能，营养心肌（血管扩张剂、利尿剂、强心）

◆纠正呼衰（无创呼吸机辅助呼吸改善通气，抗感染）

◆改善肾功能（保持肾灌注，中心静脉压监测）

◆保护肝功能

◆支持治疗（胃管留置，肠内营养）

◆心电/血压/指脉氧监护、尿量监测

1.特殊用药：糖皮质激素？新活素？左西孟旦？…

2.特殊检查：肺CTA？床旁心超？CAG？

肾功能监测

心肌损伤标记物监测

一周后

1.症状：稍缓解

2.心功能：   BNP15000  / 10254

                    EF   49%    /   43%

3.肾功能：   BUN 22     /    6.1

                    CRE 232   /     42

4.肺功能：   PaO2 49   /     68

5.肝功能：   AST  5256 /   195

                    LDH  12000 /1079 

复查心超

◆全心扩大（LA41-44mm，LV64-66mm ）

◆心功能不全（EF 40%-43%）

◆左室壁节段性运动异常（室间隔及前壁搏动明显减弱）

◆二尖瓣前叶脱垂伴中度关闭不全（小键索断裂可能）

◆少量心包积液

新的状况

1.肌钙蛋白：4.16      /    >16

   CK-MB：   16        /     52

2.ECG：V1-4 ST段再次抬高

问题2

◆起初诊断对or错

◆是否急性ACS？

◆治疗矛盾（激素用 or 不用）

◆是否进一步CAG检查

◆最终决定：暂停激素；强化抗栓治疗（双联抗血小板聚集，低分子肝素钠）

◆尽早CAG

CAG

CAG排除ACS

◆停用抗血小板聚集药物

◆停用低分子肝素钠

◆继续营养心肌

◆改善心功能

◆激素应用

◆全身支持治疗

出院前心电图

出院前复查心超

◆左心增大（LA 41mm LV 64mm）

◆二尖瓣前叶脱垂伴轻中度关闭不全

◆左室功能减退，EF 53%

◆微量心包积液

问题3

1.病程中，一周后的心肌损伤标记物及ECG演变如何解释？

2.激素应用是否合理？

3.改善心功能的措施（IABP/ECOM）？