【2017CIHFC】邬真力教授：重症心力衰竭患者的营养管理问题

♦流行病学资料显示，成年人群中，HF的发病率为1-2%，随着年龄增加，患病率明显升高。 

♦大于70岁人群中，HF的发病率≥10%

♦在导致老年人住院的所有疾病原因中，HF排列第一位

♦住院HF患者年死亡率为：顽固性心衰44%，慢性心衰32%

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♦HF时，胃肠道淤血，食欲减退，营养物质摄入不足

♦胃肠道缺血缺氧使各种消化酶分泌减少，营养物质的消化吸收减少

♦机体处于高代谢状态，各种炎症反应过度激活，使蛋白质的消耗增加

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营养不良的发生

♦HF患者中50％至60％存在不同程度的营养不良，其中30％可发展成为心脏恶病质。

♦已有研究表明，营养不良是HF的常见并发症和独立危险因素，增加HF的病死率。

♦心力衰竭时，出现营养不良，导致低蛋白血症；同时神经介质的激活、胰岛素抵抗、细胞因子的激活均导致严重炎症反应和氧化氧化应激。

♦营养不良、炎症反应、氧化应激，可以直接导致HF患者病死率增加。

♦因此,纠正营养不良是心脏衰竭患者整体治疗策略中不可或缺的一部分。

♦因此，营养不良与HF患者的疾病转归密切相关.在抗HF治疗的同时，还需要积极给予营养支持，这样可以改善HF的病理生理过程，从而促进临床康复、提高患者的生活质量、降低远期病死率

♦但是在临床工作中，HF患者的营养不良问题往往被忽视或者被困扰！

♦如何对HF患者，进行合理营养支持治疗？

如果有任何一项问题为“是”，进入表2的筛查。 

如果所有问题均为“否”，每周复查。

♦肠内营养（EN）：营养支持的首选（A）

▷ 口服营养补充（ONS）：食物摄入量不足目标量的80%（A）

▷ 管 饲 喂 养 （T F）:昏迷和吞咽困难

—— 经口摄入不足目标量的50-60%(B)

—— 有误吸风险者推荐空肠喂养(C)

♦ 肠外营养（PN）：管饲2天后不达60%的目标量（C）

♦ 目前临床工作中，对HF患者多采用肠外营养支持为主，这种方式供应的热量，往往不能很好利用营养底物，易出现高血糖、CO2生成增加等代谢并发症，不利于预后。

♦ 长期肠外营养，由于缺乏食物的有效刺激易使肠黏膜发生萎缩，通透性增高，肠屏障功能受损，肠道细菌移位，甚至导致肠源性败血症。

♦ 此外，HF时机体处于高分解代谢状态，营养状态迅速恶化，蛋白质分解增加，机体器官功能和免疫力下降，一般不能为的外源性营养治疗所纠正。

♦ 因为肠内营养一般较肠外（静脉）营养更具优势，所以肠内营养是营养支持治疗的首选

♦ 当肠内营养不能满足患者总热量的60％或有肠内营养禁忌和不耐受时，应选用肠外营养

♦ 多数情况下肠内联合肠外营养支持治疗，做到优势互补

♦ 标准整蛋白配方：适合大多数老年患者

♦ 消化吸收功能障碍者：短肽和氨基酸配方

♦ 限液或高代谢者：高营养密度配方

♦ 腹泻/便秘患者：含混合膳食纤维配方

♦ 糖尿病者：DM专用配方（低糖高MUFA配方）

♦ 肝胆胰疾病者：含MCT配方

慢性肾病：优质蛋白配方

♦ 心脑血管疾病：高MUFA配方

♦ 急性期减少负氮平衡，维持代谢

能量：20-25 kcal · kg-1 · d-1

蛋白质：1.0-1.5 g · kg-1 · d-1

♦ 恢复期补足疾病消耗的能量和蛋白质

能量： 25-30 kcal · kg-1 · d-1

蛋白质：1.2-1.5g · kg-1 · d-1

♦ 碳水化合物：摄入量占总能量的50-65%

脂肪：一般不超过摄入总能量的35％

膳食纤维：推荐每日摄入量为25-30g·d-1

♦ HF患者建议输液泵保持恒定泵入，尤其危重患者

♦ 输注速度：考虑个体差异、肠道耐受性及需要量

♦ 对危重患者建议输注量由10-20ml/h开始，根据肠道耐受情况逐步增加

♦ 多数HF患者通过合理营养干预均能增加体质量，改善生理功能。但年龄、食欲下降、全身炎症等因素影响着营养支持疗效

♦ 在常规抗HF治疗的同时，积极给与营养支持治疗，可改善HF的病理生理过程，从而促进临床康复、提高患者的生活质量、降低远期病死率

♦ 依据营养专家共识，制定个体化营养治疗方案

♦ 临床实践中应遵循住院患者营养管理操作流程，开展营养支持治疗

参考文献

[1]老年医学(病)科临床营养管理指导意见.

中华老年医学杂志，2015，34（12）：1388-1395