【2017CIHFC】梁斌教授：正性肌力药物在急性心力衰竭的合理应用

在2017中国国际心力衰竭大会(CIHFC)暨中国医师协会心力衰竭专业委员会年会上，来自山西医科大学第二医院的梁斌教授为我们带来了“正性肌力药物在急性心力衰竭的合理应用 ”的精彩报告。

心力衰竭进展的表现

◆1年内多次因心衰住院或急诊就诊

◆肾功能进行性恶化

◆由于低血压和肾功能恶化不能耐受ACEI

◆由于心衰加重或低血压不能耐受β受体阻滞剂

◆经常收缩压<90mmHg

◆持续性呼吸困难需要休息

◆呼吸困难或疲乏不能平地行走100～200m

◆新近需要增加利尿剂剂量来维持容量状态

◆血清钠进行性降低，通常<133mmol/L

急性失代偿性心力衰竭的血流动力学

◆充血与充盈压升高 （干，湿）

    端坐呼吸

      颈静脉压升高

      肺部罗音

      肝大、腹水

◆心输出量降低与低灌注 （冷，暖）

    脉压差变小

      肢端冷

      进行性少尿

      嗜睡、迟钝

急性失代偿性心力衰竭的血流动力学类型

◆A型（暖而干）

    无充盈压升高；无低灌注

◆B型（暖而湿）

   充盈压升高，充血表现；无低灌注

◆C型（冷而湿）

     充盈压升高、充血表现；低灌注

◆L型（冷而干）

    无充盈压升高、充血表现；低灌注

正性肌力药物在急性心力衰竭应用的共性问题

◆治疗对象的选择---C、L型

◆心力衰竭基本治疗不能显著改善病情

◆就像一个鞭子，不得已而用之

◆正性肌力药物应尽量选择小剂量

◆治疗持续至外周灌注改善、充血纠正

◆用的快，撤得快

正性肌力药物的种类

◆一、洋地黄毒甙类  2014中国心衰指南（IIa类，C级）

◆二、非洋地黄毒甙类

 —— β1受体激动剂：多巴酚丁胺（多巴胺）——儿茶酚胺类的药物  （IIa类，C级）

 —— 磷酸二酯酶同工酶Ⅲ抑制剂 （IIb类，C级）： 米力农    氨力农

 ——钙增敏剂   左西孟坦（IIa类，B级）

抑制Na+-K+-ATP酶增加心肌收缩力；提高迷走神经张力导致窦房结自律性下降、抑制房室结传导

◆血流动力学影响：增加心输出量，减慢心室率

◆适应症：室上性心律失常合并的急性左心衰竭

◆用法：

——国内静脉使用的强心甙两种

——西地兰（毛花甙C）：0.4mg静注，24小时总量1.2~1.6mg

——毒毛旋花甙K（毒毛甙）0.25mg静推，24小时总量0.5mg

◆注意事项：

——1、有关洋地黄在心衰的研究都来源于地高辛

—— 2、易引起心率减慢和房室传导阻滞

——3、用药安全窗窄，易引起中毒     

◆作用靶点：β-受体激动剂；对α-受体影响很小；不影响多巴胺受体

◆血流动力学影响：增强心肌收缩力；扩张外周及肺血管

◆适应症：左室功能严重下降，心排量降低、左室充盈压增高

◆用法：

—— 1~10μg/kg·min；尽可能低剂量

——10μg/kg·min以上剂量可能不再获益可以在监测下连续应用24小时

◆注意事项：

——1、心房颤动，多巴酚丁胺能加快房室传导

—— 2、可加重室性心律失常

——3、慢性心力衰竭由于β-受体下调或使用β-受体阻滞，可能影响疗效

◆作用靶点：激活DA受体，激动β-受体，α-受体

◆血流动力学影响：增加心输出量，降低外周体循环阻力

◆适应症：适度正性肌力也需要升压支持的情况，多巴胺是不错的选择

◆用法：

开始剂量0.5~1 μg/kg/min， 0.5~2.5μg/kg/min是提高尿量的典型剂量， 7.5 μg/kg/min肾血流量达高峰

5μg/kg/min心输出量已足够

升血压为第一需要时，剂量至少4μg/kg/min，10μg/kg/min 为大剂量标志 

◆注意事项：

在室性心律失常相对禁忌

当多巴胺作为升压药停药时，剂量减至3μg/kg·min就可直接停用

米力农作用机制

米力农的内科适应症

◆β受体阻滞剂治疗慢性心衰急性发作期可选择的正性肌力药

◆心衰时洋地黄过量或中毒者

◆心源性休克和脓毒症性休克出现心肌抑制

◆晚期或难治性心衰，出现心影明显增大

◆慢性充血性心力衰竭患者合并肺动脉高压者

◆慢性阻塞性肺病合并肺心病心衰加重者

米力农生存率优于多巴酚丁胺

[3]

[4]

◆纳入患者

◆再发右心衰的安装左室辅助装置的患者（n=149）

◆右心衰人群的选择标准是术后使用了超过14天的静脉正性肌力药物或者又接受了右心辅助装置安装

◆入组时间

◆2006年3月到2013年7月

◆初级终点

◆对比接受安装右心辅助装置和持续米力农静滴患者的生存率

米力农组生存率显著优于右室辅助装置组

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新型正性肌力药物述评---米力农

◆用法与用量：

1.静脉负荷量：应先按37.5 μ g/kg -50 μ g/kg （1.875mg-2.5mg/50kg）计算，缓慢静脉注射10分钟以上。                         

2.静脉维持量：每天静脉滴注或24小时静脉泵入，以0.375 μ g-0.75g μ /kg/min静脉滴注，剂量为 （27-54 mg /50kg），5至14天。

3. 仅用0.5ug/kg/min维持静滴临床研究证明，无负荷量，只给予维持量，0.5μg/kg/min维持输注30min后，血液动力学效应便明显表现出来,持续输注2h后肺毛细血管楔压（PCWP）与负荷量组相似，持续输注3h后心脏指数（CI）和米力农的血浆浓度也与负荷量组相似。

◆注意事项：

——肥厚梗阻性心肌病患者禁用（可使流出道梗阻加重）

——注意低血压、室性心律失常

—— 对房扑、房颤患者，因可增加房室传导作用导致心室率增快，宜  

——先用洋地黄制剂控制心室率

——肝肾功能损害者慎用

◆联合治疗：

——与硝酸酯类合用有相加效应

—— 当血压低时，可以合理的与大剂量多巴胺合用

——本品有加强洋地黄的正性肌力作用，故应用期间不必停用洋地黄

左西孟旦作用机制

新型正性肌力药物述评---左西孟旦

◆适应症：

——β受体阻滞剂治疗慢性心衰急性发作期可选择的正性肌力药

——慢性心力衰竭急性失代偿

——急性心肌梗死伴急性心力衰竭

◆用法与用量：

静滴：始以12- 24μg/kg负荷剂量静注，10min，而后以0.1μ g/(kg·min)的速度滴注。用药30〜60min后， 观察药物的疗效，滴注速度可调整为.2〜.5μg/(kg·min)。半衰期1小时，代谢产物80小时。用药24小时，效应可维持9天。

◆注意事项：

—— 显著影响心室充盈或/和射血功能的机械性阻塞性疾病

—— 严重低血压和心动过速患者

—— 有尖端扭转型室性心动过速(TdP)病史的患者

——严重的肝、肾(肌酸酐清除率<30ml/min)功能损伤的患者禁用

◆联合治疗：

——同时使用左西孟旦和地高辛的患者，未发现药代动力学的相互影响 

——左西孟旦与单硝酸异山梨酯联合使用体位性低血压发生率明显增加

◆根据不同临床情况选用正性肌力药物

◆西地兰、毒-K仍有适应症

◆新型非洋地黄类正性肌力药物

—— 米力农

——左西孟旦