在2017中国国际心力衰竭大会(CIHFC)暨中国医师协会心力衰竭专业委员会年会上，来自第三军医大学全军心血管病研究所的黄岚教授为我们带来了“心力衰竭器械治疗进展 ”的精彩报告。
心力衰竭(heart failure，HF)是指各种心脏疾病导致心功能不全的终末阶段。
临床特征以心排血量降低、器官组织灌注不足、肺循环和/或体循环充血为主。
◆流行病学统计，美国有500万心衰患者，每年新增心衰患者40万，心力衰竭患病率为1.5%-2.0%
◆中国成人约有585万心衰患者，患病率约为0.9%
◆药物治疗已使患者的生存期和生活质量得到一定改善，但五年生存率与恶性肿瘤接近
◆因价格昂贵、供体有限，心脏移植尚无法广泛开展
◆器械治疗应用于临床，带来了转机
2014中国指南CRT适应症
窦性心律
◆标准和优化的药物治疗3-6个月仍症状持续、LVEF降低
◆预期生存超过1年，符合以下条件的患者：
NYHAⅢ-Ⅳ级
◆LVEF≤35%，且伴LBBB及QRS≥150ms，推荐植入CRT或CRT-D（I A）
◆LVEF≤35%，伴以下之一：
——伴LBBB且120ms≤QRS<150ms，可植入CRT或CRT-D （IIa B）
——非LBBB，但QRS≥150ms，可植入CRT或CRT-D （IIa A）
◆有常规起搏治疗但无CRT适应证的患者，如LVEF≤35%，预计心室起搏比例>40%，无论QRS时限，预期生存超过1年，且状态良好，可植入CRT（IIa C）
NYHAⅡ级
◆LVEF≤30%，伴LBBB及QRS≥150ms，推荐植入CRT，最好是CRTD （I A）
◆LVEF≤30%，伴LBBB且120ms≤QRS<150ms，可植入CRT或CRT-D（IIa B）
◆LVEF≤30%，非LBBB但QRS≥150ms，可植入CRT或CRT-D（IIb B） 。非LBBB且QRS<150ms，不推荐（III B）
NYHAⅠ级
◆LVEF≤30%，伴LBBB及QRS≥150ms，缺血性心肌病，推荐植入CRT或CRT-D（IIb C）
一、左心室四级导线技术
◆2009年首次由CE Mark公司生产
◆2011年美国FDA批准上市，2013年9月在中国应用于临床
◆MORE-CRT研究显示，4极心室导联可提高
心脏再同步化治疗（CRT）的疗效和安全性
◆使左室多部位起搏（MPP）得以实现，可更快纠正心脏的传导延迟、改善患者心功能
2012年EHRA/HRS CRT植入及随访专家共识中指出：
--四极导线有效降低长期左心室起搏阈值，降低导线脱位风险
--降低膈神经刺激（PNS）
--改善CRT术后患者血流动力学，提高CRT反应率
二、左心室心内膜起搏
[1]
◆2011年Lau等率先报道的左心室心内膜起搏
◆心室激动的传导顺序由心内膜向心外膜传导
◆ALSYNC是一项多中心、非对照、前瞻性临床研究，共纳入138例传统植入电极失败或无应答的患者，采用左室心内膜起搏技术并随访至少12个月发现，电极植入成功率为90%
优势
◆左心室电极植入成功率高
◆起搏阈值明显降低
◆主动固定电极有较好的稳定性
◆降低膈神经刺激，更换起搏部位简单直接
◆有更多的起搏点选择
◆更符合生理情况，减少心律失常的发生率
存在问题
◆血栓形成及栓塞并发症，需要长期抗凝治疗
◆电极潜在的对二尖瓣功能的影响
◆存在与二尖瓣相关的感染性心内膜炎的风险
◆手术难度较高
三、无导线起搏技术
[2]
2014年Auricchio等报道了首个无导线左心室心内膜起搏电极应用于人体进行再同步化治疗的WISE-CRT研究（results of the Wireless Stimulation Endocardially for CRT study)
左室无线电级植入示意图
共纳入17例心力衰竭患者，随访6个月时
--双心室起搏比例为92%
--QRS波时限较右心室起搏减少42ms
--约2/3患者心功能分级较前改善一级
--EF较前升高
--无血栓事件
优势
◆避免了导线相关的并发症
◆更低且稳定的起搏阈值，更多可选择的起搏位置
◆主动固定电极的稳定性优于传统植入方式
◆减少膈肌刺激
◆心内膜起搏使心脏除极更接近生理情况
与有导线技术相比的优势
◆电极尺寸小
◆聚酯外套提高内皮化，利于避免血栓风险
◆电极稳定性相对更好
◆不跨越二尖瓣，无二尖瓣反流等相关并发症
局限性
◆缺血性心肌病左心室瘢痕有起搏不成功的可能
◆手术技术及相关设备还不够成熟，WISE-CRT研究中17例患者中有3例发生急性心包填塞，电极植入未成功
◆没有导线连接，难以直接评估左心室电极的各项参数
◆有血栓的风险
肺动脉压力监测技术
[3]
◆直接肺动脉压力监测有利于帮助判断心衰的风险，及时发现心衰恶化，并指导调整CRT参数和临床使用药物
◆CHAMPION研究证实：与传统临床管理相比，基于肺动脉压力联合
◆传统信息管理的患者心衰再住院率降低43%，全因住院率降低30%，此外，患者死亡率降低53%，明显改善患者预后
◆心力衰竭心原性死亡的主因是心力衰竭恶化和（或）心原性猝死（SCD）
◆心律失常相关的SCD占心力衰竭患者死亡的30%-50%
◆系列多中心临床试验证明ICD降低SCD发生率，在SCD的一级、二级预防治疗有良好疗效
2014年中国指南ICD适应症
◆二级预防：
慢性心衰伴低LVEF，曾有心脏停搏、心室颤动（室颤）或室性心动过速（室速）伴血流动力学不稳定（I A）
◆一级预防：
LVEF≤35%，3-6个月以上优化药物治疗，NYHA 心功能Ⅱ或Ⅲ级，预期生存期>1年，且状态良好（I A）
缺血性心衰，至少MI后40天
一、全皮下ICD(SICD)
SICD包括一个脉冲发生器，皮下感应电极和约8cm的电极线圈，无程序刺激（ATP）和起搏功能全部植入于皮下，无血管及心内操作，无需X线指导
[4]
◆2013年，Weiss等报道：
--330例患者随访11个月，共38次室性心动过速或心室颤动事件，均由SICD有效终止
--180d随访无并发症发生率为92.1%
◆首次证明SICD与传统ICD同样安全有效
◆ANTHEM-HF试验：使用VNS治疗装置刺激右侧或左侧迷走神经能够改善慢性心力衰竭患者的心功能
——60例患者LVEF≤40%，给予最佳治疗（含β阻滞剂）和迷走神经刺激；未设置对照组
——6个月后，LVEF从32.4%增至37.2%（P＜0.0001），70%的患者NYHA心功能分级得到改善（至少1级，P＜0.0001）
◆NECTAR-HF研究采用假手术对照首次评估右侧VNS的安全性和疗效
[5]
——96例心衰患者在颈部接近右侧迷走神经处置入VNS装置，6个月后VNS组与对照组相比各项客观终点无差异
——主要终点（左室收缩末期内径）和次要终点（超声心动图、运动能力、心衰生物学指标N末端B型脑钠肽前体（NT-proBNP））均无显著差异
◆ANTHEM-HF研究结果与NECTAR-HF结果相悖
◆前者为非随机对照研究，可能存在一定程度的安慰剂效应
◆刺激迷走神经治疗心衰的长期疗效和安全性尚不明确，需更多研究评估
心肌收缩力调节器
心肌收缩力调节器
[6]
◆通过心室绝对不应期发放脉冲，增加钙离子通道释放，从而改善心衰
◆2001 年植入第 1 例患者，至今已植入 1 000 例以上
◆适用于症状性心衰、左室功能不全和窄QRS患者
◆临床已证实可改善运动耐量、生活质 量评分（QOL）、NYHA 心功能分级和明尼苏达心力衰竭生活质量评分（MLWHFQ 评分
◆左心辅助是将左心房或左心室血流引入辅助泵体，经泵体驱动血流进入主动脉，完全或部分替代左心泵血功能
◆LVAD效能较IABP高6-8倍，能有效代替心脏80%的工作能力，泵血可达到10L/min
◆经左心辅助后，左心室室内张力可降低80%，心肌氧需求降低40%
◆是纠正顽固性心衰和心脏移植前的一种理想治疗手段
ROADMAP研究显示
[7]
--NYHA III/IV级的心衰患者接受LVAD治疗
--1年存活率与6分钟步行距离优于最佳药物治疗者
--心功能改善I或II级
◆HeartMate II系统与血栓形成增加有关
◆HeartMate系统植入者的卒中发生率增加
◆两系统出血风险增加
[8]
◆HeartMate III装置和HeartMate PHP获得欧盟批准在欧盟范围内使用
◆HeartMate III装置的临床试验于2015.4获FDA批准，60家医疗中心纳入1028例受试者，比较HeartMate III装置与HeartMate II的疗效
◆近 10 年来 PVLAD 逐渐应用于临床，其植入创伤小并无 需要体外循环，操作简易，是今后的发展方向
◆PLVAD 主要有两种，即 TandemHeart pLVAD 系统和 Impella 体外循环支持系统
[9]
◆TandemHeart 系统又称经皮跨房间 隔左室辅助装置，是一种通过经皮插管从左房泵血到 股动脉，产生连续非搏动性血流的装置
◆由股动脉导管、穿房间隔导管、 离心泵及体外控制系统四个部分组成
[10]
◆目 前 的Impella 有 两 种 Impella2.5 和 Impella5.0，分别能提供 2.5 L /min 和 5.0 L /min 血 流
◆由于 Impella 2.5 体积较小，可 由心脏介入医生独立完成，因而在临床上应用更多
◆Impella 5.0 主要应用外科术后患者的支持
ECMO
[11]
◆简称膜肺
◆ECMO技术源于心外科的体外循环
◆是体外循环(CPB)技术范围的扩大和延伸
◆可对需要外来辅助的呼吸和(或)循环功能不全的重危患者进行有效的呼吸循环支持
ECMO合体外循环的区别
◆是密闭性管路无体外循环过程中的储血瓶装置
◆ECMO为肝素涂层材质的密闭系统管路循环血液
◆ECMO要求ACT仅达120-180s，体外循环则要求ACT≥480s
◆ECMO维持时间1-2周，有超过100天的报道，体外循环不超过8小时
◆体外循环需要开胸手术，需要时间长，要求条件高。ECMO多数无需开胸手术，相对操作简便快速
ECMO适应症
◆各种原因引起的心跳呼吸骤停
◆心功能衰竭
◆呼吸功能衰竭
◆呼吸循环功能疾患
ECMO分类
◆V-V转流
--弥补肺功能的不足
--适合单纯肺功能受损，无心脏停跳危险的病例
◆V-A转流
--可同时支持心肺功能
--适合心衰合并呼衰，并有心脏停跳可能的病例
--增加心脏后负荷，流经肺的血量减少，长时间运行
可出现肺水肿
ECMO治疗并发症
◆机械原因并发症 ：
一回路血栓堵塞或脱落、氧合器功能不良、机械泵或加热器故障、置管和拔管相关并发症等
◆生理原因并发症：
主要包括出血、栓塞、感染、酸碱失衡等
◆CRT已成为合并心室内传导阻滞的中、重度慢性心力衰竭患者的标准疗法。但数心衰患者无CRT植入指针,植入成功率偏低，且近 30％的 CRT植入者无反应
◆四极导线技术、左室心内膜起搏、 无导线左室心内膜起搏，有望提高CRT植入成功率，提高CRT反应，并降低膈神经刺激
◆肺动脉压直接监测技术，有利于指导心衰的管理并改善预后
◆心肌收缩力调节器和迷走神经刺激治疗，是心衰治疗的有益尝试，但需要更多的循证研究
◆左室辅助装置，LVAD和ECOMO临床应用越来越多。 可能成为终末期心衰及为心脏移植过渡的有效措施
参考文献
[1]Lau EW．Yoked catheter positioning in transseptal endocardial left ventricular lead placement．Pacing Clin Electrophysiol，2011，34: 884-893．
[2]Auricchio A,et al.Feasibility, safety, and short-term outcome of leadless ultrasound-based endocardial left ventricular resynchronization in heart failure patients: results of the wireless stimulation endocardially for CRT (WiSE-CRT) study. Europace. 2014;16(5):681-8.
[3]Lancet 2011;377:658–666.
Circulation. 2011;123:1873–1880.
[4]Weiss Ｒ，et al． Safety and efficacy of atotally subcutaneous implantable-cardioverter defibrillator．
Circulation，2013，128: 944-953．
[5]Zannad F, et al.Chronic vagal stimulation for the treatment of low ejection fraction heart failure: results of the NEural Cardiac TherApy foR Heart Failure (NECTAR-HF) randomized controlled trial.Eur Heart J. 2015 Feb 14;36(7):425-33.
[6]International Journal of Cardiology 2016,209 : 291–295
[7]Biomed Mater Eng，2013，23: 57-62
[8]Curr Surg Rep，2014，2: 53． J Am Coll
Cardiol，2011，57( 12) : 1375－1382
[9]Catheter Cardiovasc Interv，2015，85( 7) : 1112-1114
[10]Circulation， 2012，126（14）：1717－1727．
[11]临床与病理杂志，2015, 35(1) ：23—26
作者简介
黄岚教授
全军心血管病研究所所长 主任医师 博士导师
♦四川成都市人，中共党员，军队恢复高考招生后的首批本科生,1983年毕业于第三军医大学,获学士学位;1993年博士研究生毕业于第二军医大学，获得博士学位。
♦现为心血管内科专业国家重点学科学术带头人、第三军医大学新桥心血管病专科医院副院长，第三军医大学全军心血管内科研究所所长、重庆市心血管疾病研究所所长、教授、主任医师、专业技术三级 、博士生导师国务院政府津贴、军队特殊人才1类津贴获得者；多次赴国外研修心血管疾病临床及基础研究工作及心血管疾病介入诊疗技术。独立完成心脏介入手术14500例次，在心血管疾病治疗和研究领域有较高的学术造诣，中华医学会心血管分会专家会员。是心血管病领域及心脏介入领域的国内外知名专家。
♦学术任职：
国际心脏研究会委员
美国心脏学院Fellow（FACC）
首批中华心血管病专家会员
中华医学会心血管病分会常务委员
中国医师协会心血管分会常务委员
中华心血管专委会肺血管病组副组长
中国心脏学会常委兼秘书长
全军心血管内科专业委员会副主任委员
重庆市心血管专业委员会常务副主任委员
中华起搏与电生理学会委员
中华介入培训委员会委员
中国微循环专业委员会委员
重庆市生物医学生物工程学会常务理事
重庆市起搏与电生理学会主任委员
重庆市介入心脏病学会主任委员
《International J Cardiology 》
《Cardiovascular J pharmaco》
《中华心血管病杂志》等25个杂志编委
♦专业特长：
1、擅长冠心病防治，开展的冠心病防治的主要内容包括：冠心病病人经皮冠脉血管成形及支架植入术；冠脉内超声消融术；冠脉血运储备能力评价；心肌血运重建术；血管内皮细胞功能与冠心病发生及临床表现的关系；血管内皮生长因子与心肌血管再生。
2、擅长心血管介入诊疗技术：心内电生理标测及射频消融术；瓣膜球囊成形术及起搏器植入术；肥厚型心肌病经皮间隔化学消融术。多次赴美国、加拿大等国学习，是冠心病及心脏介入诊疗的全国知名专家。
♦学术成就：
论文及著作：
论文 167 篇，其中26篇SCI，主编120万字专著2部，副主编专著2部，参编专著 30 部
获奖：
1.超声引导下凝血酶封堵治疗医源性假性动脉瘤的临床研究
2006年军队医疗成果二等奖（第1完成人）
2.心力衰竭心肌重构和干预靶点的临床和机制研究
2007年重庆市科技进步奖一等奖（第4完成人）
3.血管细胞损伤、修复与相关心血管疾病救治的研究
2004年重庆市科技进步一等奖（第1完成人）
4.血管内皮损伤与缺血性心肌损伤研究
2001军队科技进步二等奖（第1完成人）
5.全军育才银奖 （2007年）
在研课题：
国家自然基金课题 4项
军队“十一五”杰出人才项目 1项
军队“十一五”攻关课题分题 1项
国家“十一五”支撑课题分题 3项
