【2017CIHFC】王涟教授：围产期心肌病的诊疗进展

在2017中国国际心力衰竭大会(CIHFC)暨中国医师协会心力衰竭专业委员会年会上，来自南京大学医学院附属鼓楼医院心内科的王涟教授为我们带来了“围产期心肌病的诊疗进展 ”的精彩报告。

◆发生于既往健康年轻女性,导致死亡的主要原因

◆伴发AHF的治疗仍是挑战，需考虑孕妇及胎儿的安全

◆危重者死亡率高，需机械循环辅助，甚至心脏移植

◆多数PPCM心功能恢复，但恢复的时间及程度难以预料

◆最初数月有恶性心律失常、心脏骤停、心脏血栓形成风险

◆缺乏随机的临床试验证据

◆1971年，Demakis 命名PPCM（妊娠最后 1 个月或产后 5 个月内出现的心衰，妊娠最后 1 个月之前未发现心脏疾病并排除其他原因）

◆2000年，美国NIH定义: 增加了心超标准（LVEF＜ 45% 和/ 或LV缩短分数＜30% ）

◆2005年，Elkayam等报道PPCM还可发生于妊娠中晚期

2010年 ESC 心力衰竭 PPCM 工作组定义:

◆ 妊娠晚期或产后数月内出现的特发性心肌病，以左室收缩功能减低并引起心力衰竭为主要表现， LVEF ＜45% 伴或不伴左室扩张，需除外其他可引起心力衰竭的疾病。

◆ 排除性诊断

◆地区差异大，容易误诊及漏诊，确切发病率无法精确统计 

◆发病率：海地 1/299，南非  1/1000，日本1/2 0000

◆美国： 1:4350 ~1/968  活胎分娩 

◆2004~2011年发病率明显上升，与诊断意识、母亲年龄增加、人口学特征改变或多胎妊娠有关

—  病毒感染

—  自身免疫：胎儿细胞微嵌合

—  先天性因素

—  营养不良

—  激素失衡

—  乙醇损伤

—  隐匿扩张型心肌病 

◆高危因素：

—  高龄产妇（＞30岁多见）

—  多产

—  多胎妊娠

—  先兆子痫(增高4倍)

—  非洲裔

—  滥用可卡因

—  营养不良(硒缺乏)

—  长时间使用缩宫素

◆ N=172 PPCM, 对已知与扩心病相关的43个基因测序

◆PPCM基因截短突变率(15%)高于对照(4.7%)，与扩张型心肌病(17%)相似，

◆TTN基因(编码肌联蛋白titin)截短突变占2/3

◆TTN基因突变是最常见的PPCM(10%)遗传易感性,与1年随访EF低有关

[3]

Figure . Sites within the TTN gene of truncating variants identifed in women with PPCM and comparison with variants found in patients with DCM and healthy control subjects.

血管-激素假说

Figure. Vasculo-hormonal hypothesis of the pathophysiolog of PPCM

◆氧化应激-组织蛋白酶 D-16 kd 泌乳素(PRL)级联反应

◆妊娠期氧化应激水平上升，在妊娠晚期达到顶峰，PPCM 患者 STAT3 表达下调， 氧化应激加强

◆23 kd泌乳素(促血管新生)被水解成16kd,诱导 miＲ-146a 在内皮细胞表达(抑制血管生成、促进细胞凋亡、促纤维化的作用，导致心肌病理性改变) 

◆胎盘释放可溶性血管内皮生长因子受体1(sFlt-1),抑制VEGF功能

两次打击学说（A two-hit hypothesis）

◆大多数(80%)在产后3月内发病就诊，少数(10%)在妊娠晚期，产后4-5个月(10%) 

◆起病方式2种：

    -急性心衰需重症治疗

    -数周缓慢起病

◆心衰部位:左心衰；全心衰（右心受累）

◆早期症状常与晚期妊娠的不适相似，容易忽视、漏诊

◆但延迟诊断与MACE有关

◆心衰症状:

◆呼吸困难

◆端坐呼吸

◆水肿

◆咳嗽

◆头昏

◆疲乏

◆胸痛

◆腹部不适

◆循环衰竭

◆血栓栓塞如肺栓塞、脑栓塞等

◆心动过速、心律失常

◆呼吸急促

◆颈静脉怒张

◆第3心音

◆新出现的心脏杂音（二闭、三闭）

◆肺部罗音

◆血压：正常、低、高

◆血液检查: NT-proBNP, 血红蛋白，感染指标,                 肝肾功能、甲状腺功能、血气分析

◆心脏超声: 诊断关键，LVEF <45%, 心室可能扩张.

◆其他: 

胸片: 心影增大、肺淤血、胸腔积液     心内膜心肌活检：心肌炎表现，不常规推荐

心脏MRI ：LGE与不良预后有关，妊娠期MRI+心肌钆增强有致畸作用，不推荐

◆对心力衰竭发生于妊娠晚期或产后数月内的患者，如经超声心动图证实左室收缩功能减低，应考虑围产期心肌病的诊断。

◆本病的诊断为除外性，需进一步检查除外其他可引起心力衰竭的疾病。

◆限制液体摄入 ＜2L/d

◆戒烟酒

◆监测体重（＞3-4磅/1-2d，需加强利尿）

◆体力活动取决于心衰的严重性

—血流动力学不稳定(SBP<90 mmHg, HR>130 bpm或<45 bpm)

—呼吸窘迫(RR>25/min；SaO2 <90%

—组织低灌注表现（血乳酸>2.0 mmol/L；ScvO2<60%；神志改变；皮肤湿冷, 花斑; 少尿<0.5 mL/kg/h

◆确定诊断

—ECG

—BNP

—UCG、肺部超声

—其他检查

—1、优化前负荷  容量 vs. 利尿 

     SBP> 110mmHg时: 扩血管(硝酸酯) 静脉

—2、优化给氧（目标SpO2 > 95%）:      无创通气, 有创通气（神志改变或持续低氧）

—3、正性肌力药和/或升压药

     考虑左西孟旦0.1ug/kg/min 24h

—4、紧急分娩（剖宫产）

—5、考虑溴隐停（2.5mg bid）

如果难治性心肺窘迫、考虑机械循环辅助装置 ，断奶

1、应用时机：当药物治疗无效时，早期应用机械循环辅助装置

2、采用方法：取决于患者氧合状态、当地资源、医护经验

长期支持

短期支持： TandemHeart 左心房-股动脉通路PLVAD

短期支持：体外膜肺氧合ECMO

长期支持：左室辅助装置VAD/Bi-VAD

◆PPCM心脏移植效果比其他疾病的受体差

◆PPCM死亡率高，短期排异率高，再次移植的比例高

◆ 禁忌：ACEI, ARBs, 醛固酮受体拮 抗剂

◆ 利尿剂：妊娠期慎用、减少胎盘血流

◆ 肼苯哒嗪和硝酸酯（分娩后改ACEI）

◆ 病情稳定患者使用β受体阻滞剂（美托洛尔）

◆考虑分娩(硬膜外麻醉经阴道分娩)

◆ACEI或ARB

◆β受体阻滞剂，推荐倍他乐克缓释片

◆醛固酮受体拮抗剂

◆利尿剂

◆伊伐布雷定：β受体阻滞剂不耐受，HR＞75bpm时考虑使用，也可先于或同时使用

抗心衰治疗时间：至少12月，有心衰症状终身

◆抗凝指征：急性PPCM接受溴隐停治疗者；或LVEF≤ 35%；心脏彩超发现有左室血栓者

◆妊娠期：肝素及低分子肝素均不能通过胎盘，安全。

          华法林对胎儿有致畸作用，禁用 

◆产后：华法林

PPCM患者左心室内附壁血栓

◆多巴胺D2受体激动剂，抑制泌乳，减少催乳素的生成

◆小样本的RCT：溴隐亭+传统的心力衰竭治疗可更好地改善患者LVEF及患者预后

[7]

◆德国一项PPCM 回顾性研究，n=96

◆溴隐停组 IMP(92 %, 59/64)，NIMP(8 %, 5/64) ，非溴隐停组(IMP: 72 %, 23/32, NIMP: 28 %, 9/3

) 

◆β受体阻滞剂+ACEI/ARB+溴隐停 (2.5 mg bid *2w+2.5mg qd *6w) 联合治疗恢复率高（达96%）

◆意见尚未统一

◆鉴于泌乳素片段参与发病机制，一般不推荐PPCM患者哺乳，但无临床医学证据

◆也有研究显示临床稳定的PPCM患者，母乳喂养预后较好

◆如发病时循环不稳定，LVEF持续＜45%，产后立即需要使用ACEI及螺内酯，则不适合哺乳，建议溴隐亭缩短泌乳期

[9]

◆PPCM死亡率 报道不一：<5% ~50%

◆1/4  死于室性心动过速，多在头6个月内

◆LVEF≤35%+ 心衰，指南推荐ICD一级预防；伴血流动力学障碍的室性心律失常，ICD二级预防

◆新诊断PPCM的年轻女性，心功能可能完全恢复，故植入ICD 需慎重

◆PPCM患者心功能恢复时间很难预测，猝死风险如何降低？

◆PPCM 药物优化治疗3-6个月, LVEF ≤35% + LBBB(QRS >130 ms)：CRT适应症 

◆症状性心衰，非-LBBB (QRS 时限 >150 ms), 可考虑CRT

多数PPCM患者的心力衰竭可有不同程度的改善，预后好于扩张性心肌病或缺血性心肌病。

◆大部分预后良好，有部分进展为不可逆的心衰、心脏移植（4%）或死亡（5-10%）                    

N Engl J Med 2016;374:233-41 

◆随访 6-12月LVEF ≥50–55%的比例在14～85% 

◆预后不良的危险因素: 非洲裔、产后晚期起病、延迟诊断、血清肌钙蛋白升高、血浆 BNP浓度显著升高、起病时LVDD 较 大 ( ＞5.5 ～ 6.0 cm) 、LVEF 较低( LVEF ＜ 30% ～ 35% )、右室功能不全、左室血栓形成

[11]

◆IPAC研究，N=100例, 平均年龄30 ±6 岁 

◆结果：LVEF <30%，LVEDD ＜ 6.0 cm , 黑人，就诊时间在产后 6 周以上者，与12月LVEF低有关

◆基线LVEF＞30%且LVEDD＜6.0 cm患者中91%在产后1年完全恢复，而LVEF＜30%且LVEDD＞6 cm者恢复比例为0%。

◆经心内科及高危产科会诊评估风险

◆如EF持续降低,心衰再发及死亡风险极大

◆如静息 EF 正常，负荷试验EF增加（即收缩力储备正常），则PPCM或心衰复发的风险较低

◆如患者选择妊娠，需停用ACEI等药物，并严密监护有无心衰及EF下降

◆在治疗PPCM孕妇和胎儿时，需多学科合作

◆妊娠时避免使用胎儿毒性的抗心衰药物(ACEI/ARB、醛固酮受体拮抗剂)

HF标准治疗基础上加溴隐停(2.5mg bid×2w+2.5mg qd ×6w )

◆LVEF≤35% 或溴隐停治疗的PPCM患者，加抗凝治疗降低血栓栓塞风险（如无禁忌症）

◆心源性休克患者：考虑左西孟旦 (0.1μg/kg/min×24 h) 替代儿茶酚胺作为一线正性肌力药物，早期评估机械循环辅助装置

◆LVEF ≤35%的患者早期可考虑使用WCD预防猝死