【2017CIHFC】夏云龙教授： 肿瘤心脏病学中国现状—机遇与挑战

在2017中国国际心力衰竭大会(CIHFC)暨中国医师协会心力衰竭专业委员会年会上，来自大连医科大学附属第一医院的夏云龙教授为我们带来了“肿瘤心脏病学中国现状—机遇与挑战 ”的精彩报告。

大量的肿瘤幸存者死于非肿瘤原因，心血管疾病是主要死因之一：

◆肿瘤治疗过程可伴随潜在的心血管毒性，影响预后

◆高龄人群在合并心血管疾病的基础上罹患肿瘤成为多发现象

肿瘤心脏病学：

◆肿瘤学科和心血管学科的医生对对方学科领域了解有限

◆学科间交叉知识的掌握至关重要

◆作为新兴交叉学科，涉及肿瘤、心血管病等多个学科，需团队协作

◆研究有限，诸多未知尚待探索

◆循证依据缺乏，临床处理存在困惑

我国现状…

肿瘤心脏病学的命名

肿瘤心脏病学的命名尚有争议

◆2000年 国际上首个“肿瘤心脏病学病房”（Onco-cardiology unit）

             在德克萨斯大学安德森癌症中心建立

◆2009年 国际心脏肿瘤学会（International Cardioncology Society，ICOS）

             由欧洲癌症中心成立

◆英文：Onco-cardiology？  Cardio-oncology？  Cardioncology？

◆汉语：“心脏肿瘤学”极易被误解为心脏本身的肿瘤所衍生的学科

 “肿瘤心脏病学”则更易于反应这一交叉学科的主要含义，即肿瘤治疗过程中所面临的心脏损伤与心脏毒性，同时也避免传播过程中对其含义的误读，更有利于推广和宣传

——化疗

[2]

分类——《2016ESC癌症治疗与心血管毒性实用指南》：

[3]

①心功能不全与心力衰竭

②冠状动脉疾病

③瓣膜病

④心律失常

⑤高血压

⑥血栓栓塞性疾病

⑦周围血管病及卒中

⑧肺动脉高压

⑨心包并发症

心肌功能不全与心力衰竭

冠状动脉疾病

主要机制 ：

内皮损伤，血栓形成，促凝，质代谢紊乱继发粥样硬化，冠脉痉挛  

瓣膜病

[4]

◆化疗     多无直接相关性     可能与既往结构性心脏病史、感染性心内膜炎有关     或继发于化疗所致心功能不全

◆放疗——常见    可直接损伤瓣膜     发生率可高至10%     与放射野累及部位、放射剂量相关     可致瓣膜纤维化、钙化

心律失常

化疗药物与心律失常

化疗药物与QT间期延长及尖端扭转型室速

高血压

与年龄、高血压病史、其它心血管疾病史、肿瘤类型（肾癌）、药物因素（种类、剂量、用法）密切相关

VEGF抑制剂： 

 高血压发生率达11-47%，其中2-20%为严重高血压

血栓栓塞性疾病

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◆动脉血栓  

少见（发生率＜1%）  

◆静脉血栓 

多见（肿瘤科住院患者20%）  静脉血栓栓塞症（VTE）    深静脉血栓形成（DVT）    肺动脉栓塞（PTE）

周围血管病和卒中

◆下肢动脉疾病（PAD）

    使用尼洛替尼、帕纳替尼及BCR-ABL TKI者，发生率可达30%

◆卒中

   常见于纵隔、头颈部放疗者，多在放疗10年后发生

肺动脉高压

相对罕见     

使用达沙替尼、环磷酰胺或骨髓移植者有报道     

部分可与心功能不全或肺动脉栓塞相关

心包并发症

长期监测与随访

◆心肌功能不全   

 蒽环类药物应用者终生存在心功能不全风险    对接受高累积剂量、治疗期间发生心功能不全者，应定期随访    不推荐以上患者过早停用心脏保护药物

◆血管疾病    

无论有无症状，推荐纵膈放疗患者行CAD、缺血性疾病及血管疾病评估    推荐头颈部放疗患者行全面的心脑血管事件风险评估（应包括颈动脉超声）    放疗5年后开始评估，至少每5年一次

◆心脏瓣膜病    

推荐有症状患者每年行超声心动图    推荐无症状患者放疗10年后开始随访超声心动图，至少每5年一次

2. 肿瘤合并心血管疾病

肿瘤合并心血管疾病时到底优先处理肿瘤还是心脏病？

在临床工作中出现的挑战涉及范围包括：

①肿瘤合并不稳定性冠心病患者，外科手术与血运重建的优先问题

②行择期肿瘤手术切除前后抗血小板治疗的策略

③房颤血栓高危患者合并肿瘤，抗凝策略的制定

④抗凝及抗血小板治疗在肿瘤患者中的监测，危险分层的制定，出血及血栓形成的应对策略

⑥肿瘤合并癌栓或血栓栓塞的鉴别诊断及治疗策略制定

⑦肿瘤合并心律失常的消融手术以及器械植入的时机

⑧术前术后管理监测等

[9]

2016年 心血管造影及介入学会（SCAI）

《在心导管室对于肿瘤心脏病患者的评估、管理以及个体化治疗专家共识》

 但总体上在选择策略时仍缺乏完善可靠的循证医学证据支持

3.肿瘤与心血管疾病的共同危险因素与干预

[10]

肿瘤与心血管疾病的共同生物学机制：

 慢性炎症、氧化应激及其他（性激素、瘦素、蛋白激酶等）

肿瘤与心血管疾病共同危险因素：   

1.肥胖

2.糖尿病

3.高血压高脂血症

4.吸烟

5.饮食

6.酒精

7.运动

8.年龄、性别、种族（不可变的危险因素）

例如：肥胖和食道癌、胰腺癌、肝癌、结肠癌、绝经后乳腺癌及子宫内膜癌、肾癌密切相关。结肠癌与代谢综合征相关，胃癌与过量盐摄入及高血压相关

[11]

心血管疾病治疗药物对肿瘤的作用，例如：

1.呋塞米、氢氯噻嗪会增加肾细胞瘤、腺瘤等风险

2.阿司匹林可以降低24%的结直肠癌风险

3.ACEI药物暴露与乳腺癌复发有明显相关性

4.他汀类药物可使结肠癌、乳腺癌、前列腺癌患者获益

4.心脏占位病变

2015年WHO对心脏和心包肿瘤重新进行了分类，包括：

①良性心脏肿瘤及肿瘤样状态

②生物学行为不稳定的肿瘤

③生殖细胞肿瘤

④恶性肿瘤

⑤心包肿瘤等

肿瘤发生人群：婴幼儿、成年或老年人

肿瘤发病位置：心内膜、心肌、心外膜、心包甚至心脏周围的神经节

肿瘤组织类型：多样化

包括常见的粘液瘤、血管瘤、横纹肌瘤、纤维瘤、肉瘤

1.观念的革新与改变

◆从“谈癌色变”的传统观念中解放出来

◆肿瘤治疗中的心脏保护应该体现为全程关护

◆肿瘤科医生重视的程度决定了心血管医生是否更有可能进行专业的评估和干预

◆肿瘤心脏病学的宣传与教育至关重要

2. 诊疗模式急需改变

◆肿瘤科医生对心脏损害关注不够，干预时机较晚

◆国外肿瘤心脏病学门诊的成立

◆中国的肿瘤心脏病学门诊目前则刚刚起步

◆三甲级综合医院在观念和理念改变后建立肿瘤心脏病学救治单元以及相应的诊疗流程相对容易

◆我国部分医院例如大连医科大学附属第一医院、哈尔滨医科大学附属第三医院已经开始了肿瘤心脏病学门诊和/或病房的设立，优化相关患者的诊疗手段和流程

3.肿瘤心脏病学专科医生的培训需要加强

◆各学科以及各亚专科的专业化程度越来越强

◆交叉学科之间的培训更显重要

◆2013年欧洲心脏病学会发布心血管医师核心课程中，已经将心脏肿瘤学列入必修课，并制定了详细的培训目标、规定需掌握的技能等详细内容

◆中国目前该类培训近乎于空白

4. 肿瘤心脏病学的相关研究亟待加强

◆现有研究结果多来源于单中心小样本

◆尚缺乏多中心大规模随机对照研究

◆一些新兴的治疗手段，尤其是靶向治疗等在应用过程中即应该伴随进行心脏毒性的干预和检测

5. 肿瘤心脏病学科需要多学科的良好协作

◆涉及肿瘤科、肿瘤放疗科、血液科、心血管科、影像科等多个学科

◆良好的团队协作才能使该学科成长壮大

◆真正的为患者解决问题

6. 肿瘤心脏病的含义不仅局限于医学本身，更涉及伦理学、社会学乃至经济学等诸多人文社会科学

◆作为一门新兴的交叉学科，肿瘤心脏病学的发展不仅需要肿瘤与心血管医生和专家团结协作，更需要来自社会各界的关注、支持与帮助