以下是武玉涛：新一代强心药-左西孟旦在急性失代偿心力衰竭中临床应用观察的病例。欢迎关注微信公众号“心力衰竭网”，在该篇病例留下的精彩点评！小编会用心品读您的点评。
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改善症状,稳定血液动力学状况
提高生存率和生活质量
很多患者如果不用正性肌力药很快死亡，用了反而有一线生机，赢得治疗时间，让医生做出更充分的准备和综合性治疗方案。
各国指南一致指出，急性心衰的抢救与治疗首先要达到改善症状、稳定血液动力学状况的即刻目标。
中国心力衰竭诊断和治疗指南2014
到底效果如何？
实践是检验真理的唯一标准
2017年4月-2017年7月我院心内科急诊或门诊以急性心力衰竭收治我科的住院病人，共计26人。根据随机分为左西孟旦组和对照组（使用地高辛或者西地兰等强心药治疗）。
符合纽约心脏病协会心功能分级Ⅳ级，超声心动学证实 LVEF≤45%，同时经过常规抗心力衰竭药物治疗( 血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂，洋地黄制剂，利尿剂，螺内酯，血管扩张剂) 后效果不佳，排除以下情况:
①严重心脏瓣膜病变、心包病变;
②严重的快速型心律失常;
③严重的低血压或高血压（卧位收缩压 ＜85mmHg或 ＞180mmHg ）；
④ 低血钾（3.5mmol/ul）
左西孟旦组给予左西孟旦( 规格: 5 ml，12．5 mg /支，齐鲁制药有限公司生产) 初始量为1ml/h，注射时间 1-2 h，随即以 2ml/h持续静脉点滴24 h-26h; 对照组予西地兰微泵或地高辛服用。使用上述药物期间患者根据病情需要应用血管紧张素转换酶抑制剂、 利尿剂等传统抗心力衰竭药物，在治疗期间患者需要常规监测生命体征， 记录 24 h 尿量， 观察心力衰竭的症状，下肢水肿等心衰体征。
使用飞利浦公司， IE33 型超声心动图仪，像控阵探头频率S5/1MHz，两组患者均于住院前或住院后24h内及用药后3.5天由超声室同一医师用相同方法测定LVEF。
所有患者均于入院后24h内和用药后3.5天抽取静脉血4 ～5ml，4h内送我院检验科或急诊免疫室检测。
用药72h内，患者自觉心衰症状（胸闷、气急）消失为显效， 72h后、出院前症状消失为一般，出院时症状减轻但无消失为有效，出院时无变化或恶化为无效。
两组治疗前、治疗3.5天后症状、左室射血分数(LVEF)、BNP 、血钾变化；以及左西孟旦组治疗前、治疗中和治疗后24内血压变化（收缩压和舒张压）。
总结——入组基线
安全性评价
最常见的不良反应为头痛（>10%）、低血压（6.5%）和室性心律失常（>10%）。
有文献报道185例，在使用1-8小时内，其中10例出现严重室性心律失常，占5.4%，其中：
5例出现频发室早，成对出现，占2.7%。减量后室早减少至消失；
3例出现非持续性室速（≥3个，持续<30s），占1.6%。停药后消失；
2例出现持续性室速，占1.1%。立即停药，1例静脉给予利多卡因75mg静脉推注后室速消失，另1例患者出现阿-斯发作，继之出现室颤，给予非同步电除颤后转为窦性节律，无死亡病例出现。
患者，男，48岁，因“黑便5天，胸痛10小时”于2017-06-20入住我科。
急诊冠脉造影提示“冠脉三支严重病变”。术后诊断：急性心肌梗死，上消化道出血。予抗凝、降脂等对症治疗；症状缓解后2017-06-27出院，择期手术。
2017-06-29，因“前1天出现胸闷加重”再次入院。
入院后，BNP 388pg/ml（40）,心超示LVEF 38%。拟使用左西孟旦改善心功能后行冠脉造影术。
下午14:30开始使用，20时左右出现胸闷不适（第二天家属转述），未予特殊处理；21:41出现室颤，出现意识不清、呼之不应、无自主呼吸、无颈动脉搏动等，立刻予心脏按压和电除颤，并予肾上腺素、利多卡因抢救，14分钟后患者苏醒，转入ICU继续治疗。
患者血钾、血压等均正常范围；
心电监护提示用药前曾经出现室早二联律；
本次室颤到底是药物引起还是原先心律失常的爆发？
结 论
1、左西孟旦能够快速改善急性左心衰患者症状，提高心功能、降低BNP，缩短住院天数；
2、左西孟旦能够在一定范围内提高肾灌注、改善肾功能。
3、左西孟旦能够降低血钾浓度，对血钙影响不大。
4、左西孟旦能够降低血压，但没有统计学意义（可能由于样本较小）。
5、本例中，出现室性心律失常的概率约5%。因此药物使用过程中需严密监测，尤其是药物使用初期，应给予心电监测。同时监测血压、尿量和电解质等情况。
一点心得
1、明确心衰类型。发生急性心衰后，要首先快速鉴别是舒张功能不全还是收缩功能不全。
2、明确心衰病因。病因不同，治疗策略不尽相同。
3、对于明确的急性左心衰，使用充足的利尿剂、ACEI药物后；如症状缓解不明显，需及时使用正性肌力药物。
4、左西孟旦在急性心力衰竭治疗过程中，疗效确切，药物耐受性好，不良反应少。推荐使用。
一、疾病诊断和处理的合理性：
1.入组标准中，设及“同时经过常规抗心力衰竭药物治疗后效果不佳”定义不清，比如说治疗一天、还是三天、五天才能算作“不佳”；
2.对照组设置为“使用地高辛或者西地兰等强心药治疗”，此类药物本身已归为入组治疗“效果不佳”的药物项，继续使用已知的“效果不佳药物”是否存在伦理上的冲突；
3.排除标准第4条血钾表述不清；
4. 肌酐清除率<30ml/min是否应列为排除。
二、左西孟旦的使用获益及证据：
对该药物的证据讨论部份相结比较单薄。
三、左西孟旦应用注意事项：
1.急性心衰患者血钾按指南要求应保持在4-5mmol/L，在使用左西孟旦时，血钾管理是一个较为重要的指标，入组患者若能在较窄血钾的理想范围用药，安全性可能会更好一些。
四、病例本身可能存在的不足或需要优化的地方：
1. 急性冠脉综合征患者的急性期，尤其是急性心肌梗死的围梗死期内，使用该药物存在一定的安全性风险，为慎用该药范畴。该研究的安全性评价（二）中设及患者，男，48岁，急性心肌梗死“冠脉三支严重病变”，心梗后9天用药，出现室颤，值得教训。
2. 该例患者最终转入重症监护病房，三天内转归不详，研究入组共13例治疗组，出现该例严重不良事件。研究结果却同样显示，所有患者无为“显效”，此点需要特别说明。
