以下是黄贤圣：急性前壁ST段抬高型心梗+心衰应用左西孟旦案例分析及心得的病例。欢迎关注微信公众号“心力衰竭网”，在该篇病例留下的精彩点评！小编会用心品读您的点评。
点评后，请持续关注我们之后的评选结果。预祝您的点评榜上有名！
病例分享一
急性广泛前壁STEMI+HF
PCI术前使用悦文
病例简介
周某，男，63岁，因“活动后胸闷、气促8月，加重10天”于2017-04-24入住我院。
患者诉8月前干农活时出现胸闷、气促，休息3-5分钟可缓解，未予重视。10天前爬楼时上症再发，持续30分钟无缓解，急诊送当地医院，查ECG、心肌酶和肌钙蛋白诊断为“急性广泛前壁心梗”，行CAG示前降支近端闭塞，要求转上级医院手术，遂转我院行PCI治疗。
既往吸烟50年，1包/天。
T 36.0℃ ，P 94bpm ，R24bpm ，BP 127/75mmHg，急性重病容，端坐呼吸，双肺呼吸音稍粗，双肺湿罗音及少量哮鸣音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线外1.0cm，未触及细震颤，心界向左下扩大，心率94次／分，律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无浮肿。
心脏彩超
（AMI*10天后）
左心增大，室间隔局限性增厚。
室壁运动不协调，心尖部及室间隔下段局部心肌变薄。
升主动脉稍宽，主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣轻度返流。
肺动脉增宽，肺动脉瓣轻度返流。
心包少量积液。
左心功能稍减退。
入院心电图
（AMI*10天后）
入院诊断
急性广泛前壁ST段抬高型心肌梗死
缺血性心肌病
心脏扩大
心功能III级（Killip分级）
病例分析
1.既往缺血性心肌病所致慢性心衰：
（1）病史：活动后胸闷、气促8月；
（2）彩超：左室扩大（LV 65mm）+ 心功能降低（EF 30%；FS 24%）
2.急性心梗所致心衰失代偿：急性广泛前壁心梗10天。
总结：缺血性心脏病 + 急性心梗 + 心衰失代偿
悦文用药指证
传统抗心衰药物局限性：强心的同时，因为心肌收缩力增强可能增加心肌耗氧，可能恶化心肌缺血，不利于预后；而左西孟旦由于独特的药理作用（钙增敏 +不增加细胞内钙超负荷 +扩冠 +减少心肌细胞凋亡等），适合此类患者。
患者将拟行PCI手术，术前使用左西孟旦，可以减少术中和术后心衰风险，确保手术安全。
药物治疗前后
PCI术前
（AMI*14天后）
（左西孟旦控制HF后）
病例分享二
急性广泛前壁STEMI+HF并低血压
在IABP支持下使用左西孟旦
病史简介
郭某某，男，22岁，因“胸闷、胸痛2月，再发加重15小时”于2013-04-19入住我院。
患者2月前活动后出现胸闷、胸痛，持续约半分钟后自行缓解。04-18 03:00（通宵打牌时）突发胸闷、胸痛，伴气促、大汗，不能平卧。送当地医院，查ECG、心肌标志物后诊断为“急性广泛前壁心梗”。为求进一步诊治，4月19日11点（AMI*15h后）来我院急诊。
既往史：吸烟3年，10支/天，嗜食槟榔 6包/天。
T36.5℃，P79bpm，R20bpm，BP105/65 mmHg。急性面容，高枕位，双下肺湿罗音及哮鸣音。心界无扩大，心率79次/分，律齐，心音减弱，各瓣膜区未闻及病理性杂音，双下肢无水肿。
心电图
辅助检查
CK 3635.5U/L↑
CK-MB 278.4U/L↑
hsTNT 2162.0pg/ml↑
NT-proBNP2003.0pg/ml↑
心脏彩超
1.室壁运动不协调，前、后间隔及前壁运动减弱；
2.左房稍大；二、三尖瓣返流（轻度）；
3.心功能测值正常范围。
病史简介
04-20 凌晨2点再发胸闷、胸痛，并气促，咳粉红色泡沫痰。
体查：急性病容，端坐呼吸，满肺哮鸣音，HR120次/分，Bp92/50mmHg。
急诊考虑急性广泛前壁ST段抬高型心肌梗死并急性左心衰，申请急诊介入治疗：CAG+IABP术
造影结果：冠心病；主要累及前降支病变
病史简介
04-20术后，转入我院CCU。体查：T37.8℃，P98bpm，R24bpm，Bp98/60mmHg（IABP+升压药维持下），急性面容，高枕位，双肺呼吸音粗，双肺湿罗音及哮鸣音，心界不大，HR 98次/分，律齐，未闻病理性杂音，双下肢不肿。
心电图III°AVB
心电图
临时起搏后（AMI*70h后 ）
胸片
（AMI*72h后 ）
提示患者急性左心衰并肺水肿，肺部感染并胸腔积液，心影增大。
入院诊断
1、冠心病
急性广泛前壁ST段抬高型心肌梗死
心脏扩大
心功能IV级（Killip分级）
2、肺部感染
病例分析
急性广泛前壁心梗 + 急性左心衰；
急性左心衰再次发作（传统药物治疗欠佳）+ 血压偏低(92/50 mmHg，甚至98/60mmHg（IABP+升压药维持下））；
使用IABP后心衰控制欠佳。
左西孟旦用药指证及策略
指证：AMI合并急性泵功能衰竭，传统药物甚至联用IABP欠佳；
顾虑：血压偏低；
策略：IABP + 升压药物（去甲肾）支持下，使用左西孟旦（不用负荷剂量，5ml/h持续微量泵入维持24h），密切监测血压。
药物治疗前后
病例分享三
急性前壁STEMI+左主干及三支病变+HF
PCI术前使用左西孟旦
病史简介
蔡某，男，55岁，因“胸痛10天”于2017-03-02入院。
患者入院前10天劳作后突发胸痛，2小时后缓解。次日夜间再发胸痛，持续不缓解，伴气促。至当地医院行CAG（AMI发作10天后）示：左主干开口狭窄60%，左前降支近端狭窄95%，左回旋支近段狭窄80%，中段完全闭塞，中间支开口至近段狭窄70%，右冠近段狭窄30%，中段狭窄50-60%，远段狭窄50%。诊断为“急性前壁心肌梗死”，为行PC术I故来我院住院。
既往史：糖尿病史5年，血糖控制欠佳；吸烟20年 1包/天。
T36.1℃，P51 bpm，R20 bpm，BP124/77 mmHg。高枕卧位，双肺呼吸音稍粗，双下肺湿性啰音及哮鸣音，心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内1.5cm，未触及细震颤，心界无扩大，心率51次／分，律齐，心音稍减弱，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无浮肿。
入院心电图
（AMI*10天后 ）
入院诊断
1、冠心病
急性前壁ST段抬高型心肌梗死
左主干及三支病变
心功能II-III级（Killip分级）
2、2型糖尿病
心脏彩超
（AMI*10天后 ）
1. 左房增大
2. 室间隔稍厚
3. 室壁运动不协调
4. 左室舒张功能减退
5. 二尖瓣、三尖瓣轻度返流
6. 肺动脉增宽，肺动脉瓣轻度返流
7. 主动脉内径增宽，主动脉瓣轻度返流
病例分析
急性前壁STEMI（左主干+三支病变）+ 心衰；
拟行PCI手术，手术复杂，术中风险高（包括心衰失代偿）。
左西孟旦用药指证
优势：
相对传统强心药物，该药强心同时不加重心肌缺血；
确保手术安全，减少围手术期心衰发作。
药物治疗前后
PCI术前
（AMI*13天后）
（左西孟旦控制HF后 ）
PCI术后
（AMI*13天后）
（左西孟旦控制HF后 ）
左西孟旦的循证证据
左西孟旦作为第一个被指南推荐的钙离子增敏剂，在欧美国家应用十余年，能显著改善失代偿性急性心衰症状及血液动力学，且不增加死亡率。是心衰药物治疗中的一个重要选择。
左西孟旦作用机制
正性肌力作用
左西孟旦属Ⅱ型钙增敏剂，直接与肌钙蛋白C（Tnc）的氨基酸氨基末端结合，增加Tnc与Ca2+复合物的构象稳定性，促进肌球蛋白头部与肌动蛋白的结合，增加心肌收缩力
扩血管 KATP开放的独特作用
T型钙通道主要分布在微血管，左西孟旦扩张心外膜冠状动脉的同时也扩张心肌内阻力血管，增加冠脉血流量，降低冠脉循环阻力。
对冠状循环的影响
10例冠心病患者，左西孟旦24ug/kg 10分钟内静脉注射
冠脉内径增加10%-11%
病例心得体会及总结
左西孟旦可产生正性肌力作用、恢复心室-动脉偶联、增加组织灌注、及抗顿抑和抗炎作用，因此有可能对急性心衰和（或）心源性休克伴ACS患者带来受益；
左西孟旦能有效降低PCI围手术期心衰发生风险；
左西孟旦是否适用，要结合患者的充血状态、血压、心率水平和心肌缺血程度；
左西孟旦不良反应比传统正性肌力药、扩血管药都要小，但鉴于其有引起低血压副反应可能，使用左西孟旦时应持续监测血压。
处理亮点：
1、报告的三例病例都是急性心肌梗死、伴心脏泵功能衰竭患者，临床表现严重心衰，虽经基本药物、器械（IABP、起摶辅助）或再灌注治疗，心衰仍得不到纠正。使用新型抗心衰药物左西孟旦后心衰症状和生化指标都得到了明显改善。
2、能根据患者血流动力学状态，特别是血压情况，采用个体化治疗，比如病例二左西孟旦就没有用负荷剂量，而是一开始直接用维持剂量，既避免了该药物的副作用发生，又取得了有效的治疗效果。
3、PCI术前应用，及时改善心衰症状，为PCI顺利完成提供保证。
值得商榷之处：
1、规范学术用语，报告中多次出现“糖水”一词，不甚恰当；
2、使用左西孟旦前后血压的变化情况关注或表达不足；
3、对心功能不全或血流动力学不稳定患者，对其他基础用药是否应用或应用种类、剂量应表达完全，特别是基础用药如利尿剂、ACEI／ARB、抗醛固酮药物等。
4、三个病例左西孟旦使用时间均偏晩，早期使用症状控制可能更好，对短期或长期生存率是否有影响，需要今后循证医学的证据。
