以下是苗青：缺血性心肌病合并肺栓塞一例的病例。欢迎关注微信公众号“心力衰竭网”，在该篇病例留下的精彩点评！小编会用心品读您的点评。
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基本信息
男性，69岁，少量吸烟史，无嗜酒史
主因活动后气短10余天于2017-02-28入院。患者于10余天前活动后出现气短，伴咳嗽、咳白痰，无胸痛、黑曚、晕厥、恶心、呕吐等其他不适，患者未予重视及诊治，10余天来症状逐渐加重，伴双下肢水肿、夜间不能平卧，就诊于我院。
既往2型糖尿病10余年，间断口服二甲双胍缓释片降糖，自诉血糖控制尚可。
端坐位休息，T36.5℃，P108次/分，R19次/分，BP110/84mmHg，神清，双肺呼吸音低，双肺底可闻及少量湿性啰音，心律规整，可闻及第三心音，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹部膨隆，肝脾触诊不满意，移动性浊音阴性，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，双下肢中度指凹性水肿，可见静脉曲张。
入院辅助检查
心脏超声（2017-02-26）：LA29mm，LV53mm，RA45mm，EF29.2%，超声提示：左室壁节段性运动异常，左室收缩功能减低，二尖瓣中度关闭不全，三尖瓣重度关闭不全，肺动脉高压（62mmHg），少量心包积液；
动脉血气分析：PH7.48，PCO2 37.1mmHg，PO265mmHg，SO2 93.8%，HCO3 27mmol/L，BE3.5mmol/L，Na141mmol/L，K3.55mmol/L（未吸氧）；
血BNP：1480pg/ml。
心电图
诊断
冠心病、缺血性心肌病、心力衰竭、NYHA IV级C
2型糖尿病
双下肢静脉曲张
初始治疗
实验室检查
总蛋白：60g/L，白蛋白：30.6g/L
D-二聚体：5.71ug/ml（0--0.243）
cTnI1.84，CK、CK-MB不高
血常规、肾功能未见明显异常
结合患者病史、症状、查体及D-二聚体结果，考虑肺栓塞可能性极大，wells评分：4.5分；Geneva评分6分
处理：
1. 给予肝素钠静脉泵点，维持ACT在200-250秒；
2. 间断舌下含服卡托普利片，抑制心室重构、改善心功能；
3. 暂停用利尿剂，维持左心有效前负荷；
4. 输注人血白蛋白，提高胶体渗透压；
5. 完善CTPA及下肢血管超声。
完善检查
肺动脉CTA：考虑右肺动脉及左右肺动脉主要肺内分支栓塞；
双下肢血管超声：右侧小腿部分肌间静脉扩张，左侧小腿部分肌间静脉血栓形成，右侧腓静脉血栓形成。
问题
肝素化第三天，患者双下肢水肿、颈静脉怒张、纳差等右心衰表现较前明显减轻，而胸闷、喘憋、肺部啰音增多之左心衰表现较前明显加重。
考虑肺动脉血流较前改善，左心负荷加重所致。
处理
1. 停肝素改为达比加群脂胶囊抗凝；
2. 加用冻干重组人脑利钠肽，配合多巴胺，整合心脏前后负荷；
3. 加用利尿剂、继续洋地黄化。
新的问题
患者血压偏低、持续尿少（每日300-500ml），呋塞米、托拉塞米、布美他尼、托伐普坦等利尿药效果不明显。
患者端坐位即感喘憋，不能休息，生活质量严重下降，情绪低落，有轻生意愿。
新的转机
左西孟旦注射液
治疗方案
转归
心衰症状明显缓解，可高半卧位休息，情绪改善，对治疗充满信心。
EF：28.4%→34.75%
出院带药
阿司匹林 100mg QD
阿托伐他汀 20mg QN
氯沙坦 50mg QN
琥珀酸美托洛尔 47.5mg QD
呋塞米 20mg BID
螺内酯 80mg BID
地高辛 0.125mg QD
达比加群酯 110mg Q12h
胰岛素等
心得总结
缺血性心肌病合并肺栓塞时，肺栓塞症状常被心衰症状所掩盖，需及早鉴别。
右心衰纠正后，左心衰随即而来，需做好诊疗决策的转变。
心衰的管理应系统、全面，悦文在心衰治疗中可能会有意想不到的惊喜！悦文能明显缓解心衰患者胸闷、憋喘症状，改善左室射血分数和bnp等指标，并且作为新型的正性肌力药物，通过其扩血管的作用机制，以及重复使用的方式，对于肺高压和右心衰竭的改善同样非常有效！
左西孟旦与Tnc结合，增加Tnc与Ca2+复合物的构象稳定性；促进横桥与细肌丝的结合，增强心肌收缩力。
本病例针对一例缺血性心肌病合并肺栓塞的患者诊断和治疗展开分析，层层深入，结合使用悦文（注射用左西孟旦）的经验，对广大的心内科医生具有一定的指导意义。在疾病的诊断中，我认为本病例值得学习和借鉴的地方在于：患者缺血性心肌病为基础疾病，临床表现也可以用缺血性心肌病来解释，但其主管医生具有很强的肺栓塞诊断意识，看到患者D二聚体明显升高，且超声心动图发现有右房增大，肺动脉高压的征象，利用WELL ‘S评分和GENEVA评分系统对患者进行肺栓塞可能性评估，高危的患者进行肺动脉CTPA的检查，最终诊断为肺栓塞。由于罹患慢性内科疾病的患者合并肺栓塞的比率较高，对这部分患者，要警惕肺栓塞的发生，对于不能解释的D二聚体的明显增高，低氧血症，右心房室的扩大或者肺动脉高压等线索，进行进一步检查。
该患者的诊断应该是：冠心病，陈旧性下壁、前壁心肌梗死，心脏扩大，心功能IV级，急性肺栓塞，下肢深静脉血栓形成。
在治疗上，诊断肺栓塞的治疗，采用肝素序贯达比加群酯的治疗，符合国际指南中肺栓塞治疗的推荐。但在国内，目前达比加群酯尚未批准用于肺栓塞的治疗，需要患者签署“非适应症”用药的知情同意书。本例中患者联合使用双联抗血小板和达比加群酯治疗，出血风险相对较高，由于患者非ACS以及近期支架植入史，建议抗凝抗血小板治疗方案改为一种抗血小板药物联合新型抗凝药使用。三个月后再次评估抗凝方案。
治疗细节方面尚有以下几点建议和疑问：
1.患者血压低的情况下，可以考虑加用血管活性药物如多巴胺，多巴酚丁胺或者去甲肾上腺素，而不是停用利尿剂。
2.螺内酯使用80mg bid没有循证医学证据，若为改善心肌重构的目的，螺内酯20mg qd就可以，若为利尿为目的，由于螺内酯利尿作用有限，建议增加速尿或者托拉塞米的剂量，而非螺内酯的剂量；
3.盐酸贝那普利为何是夜间给药，而非白天给药？
本例患者左心收缩功能明显受损，正性肌力药物是改善患者症状的重要一环，左西孟旦由于不增加心肌的耗氧量和恶性心律失常的发生率，并在30%的患者中有强烈的利尿作用，是这类重症患者综合性管理中的重要用药。有医生担心左西孟旦外周血管扩张的作用导致患者低血压状态，但临床上由于患者的心肌收缩力改善，患者血压往往出现不降反升的情况。若患者基础血压确实过低，可以考虑配合具有升压作用的血管活性药物一起使用。
左西孟旦临床应用相对安全，常见的不良反应包括头痛，心率增快等。可以给予对症治疗，但有尖端扭转室速的患者，要避免使用左西孟旦。
