2018年3月16日至3月18日，2018中国国际心力衰竭大会暨中国医师协会心力衰竭专业委员会年会在北京国际会议中心召开。在3月17日上午举行的开幕式上，来自中国医学科学院阜外医院心外科的郑哲教授做了关于“心力衰竭的外科治疗——从指南到临床新进展”的精彩报告。
郑教授首先提到，心力衰竭目前已经成为世界性的公共卫生问题，全球30~65岁人群心力衰竭发病率为1.5%~2.0%，其中，年龄>65岁人群发病率高达6%~10%。我国心力衰竭的现状是挑战与机遇并存。2003年中国心力衰竭流行病学调查显示，我国35~74岁人群心力衰竭患病率为0.9%，估计现有心力衰竭患者450万。2017年中国心力衰竭注册登记研究（China-HF）调查了2012年~2015年全国132家单位共13,687名住院心力衰竭患者的特点，院内死亡率4.1%，救治水平尚有提升空间。
近年来，国内外更新发表的心力衰竭指南，包括2014年中国心力衰竭诊断和治疗指南及2016年欧洲心脏病协会（ESC）急慢性心力衰竭的诊断和治疗指南（简称2016年ESC指南）等，不断强化了心力衰竭相关的外科治疗内容，主要包括了心力衰竭合并冠心病（缺血性心力衰竭）的血运重建治疗、瓣膜性心脏病的介入治疗、左心室辅助装置应用以及心脏移植等。
冠状动脉旁路移植术（CABG）
2016年ESC指南推荐，如果心力衰竭合并心绞痛患者抗心绞痛治疗后仍有症状，建议行冠状动脉血运重建术（I类推荐，A级证据），但对于血运重建方式，即经皮冠脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG）的选择，应由心脏团队在仔细评估患者的临床状况、冠状动脉解剖、预期冠状动脉完全血运重建、并存的瓣膜疾病及合并疾病后再确定。
郑教授指出，从1974年阜外医院实施我国首例CABG手术以来，经过30余年的发展，目前CABG已经成为缺血性心力衰竭的常规治疗措施，阜外医院连续11年CABG相关死亡率低于1%。国际上STICH最新的10年随访结果显示，对于缺血性心力衰竭患者，CABG合并药物治疗相比单纯药物治疗显著降低了患者全因死亡率，肯定了CABG的远期获益。
新近，Hybrid（杂交）技术的应用，进一步改善了高危缺血性心力衰竭患者的预后，研究表明，在SYNTAX高危患者（>30）中，CABG、Hybrid治疗组的中期主要不良心脑血管事件（MACCE）时发生率显著低于PCI组，在EuroSCORE高危患者（>5）中，Hybrid治疗组患者的远期MACCE发生率显著低于CABG及PCI组。
瓣膜性心脏病的介入治疗
（1）主动脉瓣病变：2016年ESC指南推荐，对于严重主动脉瓣狭窄患者，经心脏团队评估不适合外科手术且预期寿命>1年患者，建议行经导管主动脉瓣置入术（TAVI）（I类推荐，B级证据）；对于严重主动脉瓣狭窄中的高危患者，虽然适合外科手术，但心脏团队专家基于患者个体危险性及主动脉瓣解剖特点支持行TAVI 的，应该考虑行TAVI（IIa类推荐，A级证据）。
近年来，TAVI技术已经成为不适合心脏外科手术治疗的严重主动脉瓣狭窄患者的一种有效治疗方式。PARTNER研究是TAVI技术的首个随机对照研究，其5年随访结果表明，对于无法接受心脏外科手术的主动脉瓣狭窄患者，TAVI治疗可以明显改善患者预后。除了经导管主动脉瓣植入术，新近发展了经心尖主动脉瓣植入术。JUPITER注册研究是经心尖主动脉瓣植入技术的系列前瞻性观察研究，其2年随访结果表明，经心尖植入第二代JenaValve™主动脉瓣，具有较好的安全性和有效性。
此外，郑教授介绍了我国介入主动脉瓣植入技术的发展和现况，2010年12月9日阜外医院在国内首次成功实施了两例经导管CoreValve主动脉瓣置入术，2014年7月16日阜外医院又率先成功实施了两例经心尖J-Valve主动脉瓣置入术。截至2017年11月，全国累计开展215例经心尖J-Valve主动脉瓣植入术，其中阜外医院完成40例。
（2）二尖瓣病变：目前经皮二尖瓣修复技术已经成为手术高危的二尖瓣返流患者的重要治疗方式之一。EVEREST系列研究比较了Mitraclip和手术瓣膜置换术的差异，结果表明，经皮二尖瓣修复在术后一年内再手术率较高，一年后两种治疗的效果无显著差异。
左心室辅助装置
2016年ESC指南推荐，射血分数降低的终末期心力衰竭患者，最佳药物治疗和器械治疗仍不能改善，并计划行心脏移植，应该考虑行左心室辅助治疗作为过渡治疗（IIa类推荐，C级证据）；对于射血分数降低的终末期心力衰竭患者，最佳药物治疗和器械治疗仍不能改善，且不适合心脏移植，应该考虑行左心室辅助治疗（IIa类推荐，B级证据）。
首先，郑教授介绍了国际心室辅助装置的应用现状，目前国际心室辅助装置的发展已经历了三代产品，第一代以HeartMateXVE、Novarcor和AbiomedBVS5000为代表的搏动泵，第二代以Impella、HeartMateII和Jarvik 2000为代表的轴流泵，第三代以INCOR和HeartMateIII为代表的磁悬浮泵。新近两项多中心随机对照研究（REMATCH研究和ROADMAP研究）结果表明，左心室辅助装置可以有效提高终末期患者的生存率。
最新的美国机械循环辅助注册登记研究2017年报告及国际心肺移植学会（ISHLT）机械循环辅助注册登记研究2018年报告共登记了近35,000例应用心室辅助装置的患者，预计每年平均新增3,000例病例，心室辅助装置用于终末期心脏病患者的比例逐年增加，作为终末期治疗手段其应用数量接近心脏移植。
接着，郑教授介绍了我国心室辅助装置研发及应用现状，目前国内心室辅助装置正处于研发前期试验阶段，主要产品包括中国医学科学院阜外医院研发的FW-II轴流泵、重庆永仁心医疗器械公司研发的二代离心泵“永仁心”，以及苏州同心医疗器械有限公司和心血管疾病国家重点实验室联合研发的国产第三代全磁悬浮人工心脏植入装置等。
此外，郑教授还介绍了体外膜肺氧合（ECMO）的临床应用情况，阜外医院主要将ECMO运用于围术期心功能的短期辅助，从2005年至2015年，共计完成264例患者，是国内最大组病例，其脱机存活率为61.4%，高于ISHLT的报告结果。
目前，ECMO辅助在全球范围内呈明显增加趋势，我国ECMO辅助的应用也明显增多，从2004年至2013年，全国开展ECMO的医院增加了2倍，ECMO数量增加了22倍。
心脏移植
心脏移植是终末期心力衰竭的最终救治手段。我国从2004年起开展中国心脏移植注册登记，截至2017年共计2472例，其中2017年全国共计完成446例。近十年来，中国大陆心脏移植术中/术后机械辅助应用情况显示，围术期应用主动脉内球囊反搏的比例不断增加，而ECMO应用比例有降低趋势。郑教授指出，阜外医院成人心脏移植患者术后1年、3年、5年、10年的存活率分别为94%、91%、88%和78%，明显高于国际水平。
最后，郑教授总结，对于心力衰竭的外科治疗，首先是积极的病因治疗，进行功能和解剖矫治，介入技术的发展为重症心力衰竭患者的干预提供可能，同时心室辅助装置提供重要保障，而心脏移植是可靠的终末治疗手段。
