心力衰竭患者病因中，冠心病占49.4%
冠心病患者合并心衰,多继发于心肌梗死,可能涉及的因素包括：
(1)心肌损伤导致心肌顿抑和心肌冬眠;
(2)左心室重构和收缩功能下降;
(3)乳头肌功能障碍甚至断裂导致二尖瓣反流;
(4)心律失常导致心肌耗氧增加、心肌收缩功能不全等。
冠心病合并心衰往往提示预后不良,SAVE研究显示,相较于无心肌梗死患者,既往有心肌梗死病史者心血管死亡和(或 )左心室扩大的风险增加约70%左右。
优化药物治疗是冠心病合并心衰患者的基础,包括抗血小板聚集药物、他汀类药物、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素II受体阻滞剂(ARB)、β 受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂等,而在此基础上,需要综合评估个体情况,考虑适当的非药物治疗,如血运重建、心脏性猝死(SCD)防治、心脏再同步化治疗等,以期更好地缓解患者症状,改善患者预后。
研究纳入9406例ST段抬高心肌梗死（STEMI）、11008例非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）和4910例不稳定性心绞痛（UA），如图1可见
急性心肌梗死（AMI）后心衰发生率高达25.4%！
急性心肌梗死（AMI）后左心室功能异常可引起心力衰竭和心源性休克。国内有研究显示，AMI合并心衰的发生率约为8-19%。入院时KillipII-III级心衰是院内死亡的强力预测因子。
指南流程中强调，对于急性心衰，需要迅速识别五种威胁生命的疾病或伴随临床情况，这五种情况，简写为CHAMP，分别是：
急性冠脉综合征（acute Coronary Syndrome）
高血压急症（Hypertention emergency）
心律失常（Arrhythmia）
急性机械性病因（acute Mechanicalcause）
急性肺栓塞（acute Pulmonaryembolism）
(a) 心肌梗死/大范围缺血的不稳定型心绞痛和缺血性心功能不全
(b) 急性心肌梗死机械合并症
(c) 右室梗塞
◆NSTEACS有创评估和血运重建治疗时机和策略
◆ STEMI血运重建策略 ◆
◆ 溶栓后管理 ◆
◆ ACS合并急性心衰管理推荐 ◆
时效性 紧迫性
NSTEACS同2015年ESC
STEMI同2015ESC指南
总之，冠心病，确切地说ACS合并急性心力衰竭者行急诊冠脉造影并急诊血运重建处理欧美及中国指南几乎一致为：I类推荐，B级证据
冠状动脉旁路移植术(CABG)和经皮冠状动脉介入治疗(PCI)均可考虑用于伴有慢性心衰的冠心病患者。
有心功能不全但心肌存活大于 10% 的患者更可能从心肌血运重建中获益;而存活心肌<10%的患者无法获益,不推荐血运重建。如有存活心肌,冠状动脉解剖状况适合,可考虑行 PCI。
但是,对慢性冠心病患者而言,血运重建的意义尚存争议。我们需在充分评估患者的一般情况及冠状动脉病变情况的基础上,权衡利弊,制定最优的血运重建策略。
左室收缩功能不全（EF小于35%）慢性心衰患者血运重建推荐
选PCI还是CABG？
Marui A等人2014年发表在Am J Cardiol.上的CREDO-KyotoPCI/CABG研究纳入3584例三支或左主干病变患者分别接受PCI或冠状动脉旁路移植术（CABG），随访5年后发现：
LVEF≤50%的患者CABG治疗后心脏性死亡和猝死率均低于PCI治疗者。
PCI患者464名，CABG患者444名
选择PCIorCABG中外差异，技术、医师和患者3方面的原因。
中国医师和患者更多选择PCI。
国内仅有些零星的调查性研究提示对于合并慢性心衰的冠心病患者,经桡动脉径路和经股动脉径路介入治疗均是有效的方法，PCI能够明显改善冠心病合并慢性左心衰竭患者的心功能。
PCI时机选择有争议
1.心衰纠正程度
2.能否从PCI中获益？安全性？
◆ 缺血性心肌病PCI策略 ◆
1.急性心衰的临床评估
2.冠脉缺血的评估
3.存活心肌评价
4.部分血运重建或分期完全血运重建
5.PCI通路选择
6.造影剂选择
7.术中循环支持装置应用
8.术中特殊药物使用
1.急性心衰的临床评估
2.冠脉缺血评估
伴心衰的心绞痛患者
没有心绞痛/心肌缺血或缺血区无存活心肌组织的患者不推荐血运重建。
CABG或PCI的选择，应综合考虑冠脉病变程度、血运重建的完全程度、相关的瓣膜病及并存疾病。
3.存活心肌的评估
评估存活心肌的影像学方法主要包括
心脏超声（Echo）
单光子断层显像（SPECT）
正电子断层显像（PET）
心脏磁共振（CMR）
多层螺旋CT（MSCT）
不同影像技术在评估存活心肌方面有其各自的优势，但也存在各自的缺点，将不同影像技术进行融合（HybridImaging）是未来的发展方向。
但对一个合并心力衰竭的冠心病患者通过上述影像技术评估存活心肌在实际操作中（除心脏超声（Echo））存在较大困难。
2012ACC/AHA稳定缺血性心脏病指南及2013ACC推荐均未对存活心肌评估进行推荐；
在2013年ACC/AHA心衰指南中，对新发心衰的既往冠心病无心绞痛发作患者，推荐进行存活心肌评估，证据级别为IIa，C级证据；
对于拟行血运重建的既往冠心病心衰患者，存活心肌评估是IIa证据，证据级别为B。
存活心肌评估对于选择性的部分患者（如有一定存活心肌数量患者）进行血运重建的指导是有意义的，但不应该做为血运重建的常规决策进行使用，期待更多的RCT临床试验对这一方向进行研究。
◆ 心脏超声（Echo）◆
静息二维心脏超声：左室舒张末期室壁厚度低于6mm不太可能有存活心肌。
多巴酚丁胺负荷试验：应用小剂量多巴酚丁胺（5-10μg/kg/min），增加存活心肌收缩力；大剂量多巴酚丁胺（40 μg/kg/min）可产生双向反应，一开始改善，后来恶化。
心肌声学造影：充气微泡直径＜7μ做为对比剂；容易识别左室边界；无活性心肌对比后影像无增强。
优点：特异性高、应用广泛、价格低廉。
缺点：敏感性差，依靠视觉评估。
◆ 单光子断层显像（SPECT）◆
依赖于细胞膜的完整性，只有保存完整细胞膜的存活细胞才能蓄积和保留99m锝-甲氧基异丁基晴（99mTc-MIBI）、201TI等心肌灌注显像剂。99m锝是单价亲脂性阳离子化合物，它在心肌中的摄取是通过跨膜被动扩散，在进入心肌细胞后，主要存在于线粒体中；201TI是钾的类似物，静脉注射后心肌对其的摄取与心肌局部血流量及心肌对201TI的摄取份数成正比，随后心肌与血液中的201TI不断交换，这是形成201TI在分布的基础。在血流灌注减低但心肌存活的区域，延迟显像出现再分布图像，而疤痕及坏死组织则无再分布图像。
优点：敏感性高、可用于定量测LVEF、评估预后。
缺点：敏感性及分辨率均低于PET、有衰减的伪影、不能鉴别心内膜下心肌的活力、定量不如PET。
◆ 正电子断层显像（PET）◆
所有的显像剂多为参与机体正常生理代谢的核素或标记化合物，如11C、13N、15O、18F标记的FDG（脱氧葡萄糖）、不饱和脂肪酸等，这些显像剂进入体内后，参与机体的正常代谢活动（图1），显示了分子水平的生理、生化改变，因此正电子显像被誉为“分子水平的代谢显像”或“活体的生化显像”。PET主要适应证为冠心病的诊断和心肌活力的评价。PET心肌灌注显像诊断冠心病的灵敏度为97％、特异性为100％，准确率明显高于201TISPECT显像。PET显像是目前唯一能确定冠脉微血管受累的方法，它对冠脉微血管性心绞痛的确诊尤为有用。PET被认为是评估心肌活力的最可靠方法，也是目前的金标准。PET是通过比较心肌血流灌注与代谢之间的匹配状态对心肌存活进行评估。灌注-代谢不匹配，表明心肌细胞虽缺血但仍然存活（图2）；灌注-代谢匹配，表明心肌细胞不存活（图3）。
优点：通过灌注与代谢两种方法对比、敏感性高、无衰减、可测血供。
缺点：对心内膜下及心外膜心肌活力识别较差、费用昂贵。
◆ 心脏磁共振（CMR）◆
延时增强CMR（DE-CMR）用钆喷替酸葡甲胺（Gd，Gadolinium）作为示踪剂（i.v.0.2mmol/kg）。当心肌细胞膜损伤破坏时，对比剂进入细胞内使排除延迟，在T1WI上呈高信号、延迟增强。梗死区的大小与形态与组织学高度相关。
动态增强MRI在敏感性与特异性方面均优于SPECT，且与PET敏感性相似，但特异性优于PET。
◆ 多层螺旋CT（MSCT）◆
非离子型碘对比剂增强时正常心肌内的浓度迅速达到峰值，表现为均匀一致的早期强化及随后延迟期的强化程度下降；而缺血和梗死心肌则表现出不同类型的强化，包括早期缺损（ED）、剩余缺损（RD）、延迟强化（LE）。正常心肌和病变组织间的对比剂浓度差异，是MSCT评估存活心肌的基础。MSCT其时间及空间分辨率大大提高，对显示心内膜下结构的微小病变，具有独特的优势。
4.部分血运重建或分期完全血运重建
PCI风险增高。围术期病死率2.4%-7%，显著高于心功能正常者，冠脉病变多为三支病变，CTO病变多见。心脏收缩功能储备处于耗竭状态，球囊扩张阻断血流时，心衰加重，一旦发生冠脉急性闭塞，可迅速进展为心源性休克。
完全血运重建有困难时，部分血运重建PCI也可以明显改善症状及心功能，尤其是左室前壁血运重建。
应尽量缩短操作时间，即使完全血运重建，分期进行更安全。
5.PCI通路选择
对于不能平卧的患者，经桡动脉途径（TRI）较经股动脉途径（TFI）更可行
6.造影剂选择
减少造影剂用量以免心肾功能迅速恶化
肾毒性小的造影剂
7.术中循环支持装置应用
IABP可能是PCI安全性增加，提高PCI成功率
8.术中特殊药物使用
呋塞米、吗啡、多巴胺等
冠心病合并急性心衰（由急性冠脉综合征所致）中外指南一致推荐行急诊造影+PCI(I类推荐 B类证据多见)
冠心病合并慢性心衰的PCI治疗虽有指南推荐，但推荐级别不够强，RCT研究较少，临床工作中需要权衡PCI的获益与风险，严格把握手术时机，术前充分准备，手术由有经验医师操作，尽量缩短手术时间等都是需要考虑的。
专家简介
罗素新
重庆医科大学附属第一医院
中国医师协会心力衰竭专委会常委、中国医师协会心血管内科医师分会委员、中国医师协会胸痛专业委员会委员、国家卫生计生委脑卒中防治专家委员会房颤卒中防治专委会委员、中国医疗保健国际交流促进会胸痛分会委员、中国胸痛中心评审专家、重庆市心血管专委会副主任委员、重庆市中西医结合学会心脏康复和心力衰竭专委会主任委员、心血管内科专委会副主任委员。举办了五届 “西南心血管慢病论坛”，启动“西南心血管慢病管理质量促进项目”，率先建成重庆急性胸痛患者“胸痛中心区域救治网络体系”，网络医院达90余家。 主持国家自然科学基金面上项目1项；主持省部级课题10余项。公开发表临床医学研究论文40余篇， SCI论文4篇，副主编著作《临床心电图图谱》，参编著作2部。临床工作经验丰富，擅长诊治各种心血管疾病。熟练完成人工心脏起搏器的植入及程控、冠状动脉造影及PCI术、心内电生理检查及射频消融术、IVUS等。指导研究生40余人，获“教书育人优秀奖”、“重庆医科大学优秀教师”等称号。获重庆市“五一巾帼标兵”、全国“五一巾帼标兵”、重庆市“五一巾帼奖章”、重庆市“五一劳动奖章”、重庆市“三八红旗手”和重庆市“三八红旗手标兵”称号。
