心衰: CVD领域尚未被征服的“挑战”
心力衰竭：全球患病率约2%；中国发表的数据为1.2%
液体潴留是心衰患者住院的主要原因
容量超负荷临床评估方法
利尿剂在急性心力衰竭中的推荐级别:Ⅰ级
利尿剂不能充分解决心力衰竭的液体滞留
袢利尿剂剂量和死亡率
利尿剂面临的挑战
利尿剂抵抗（35%）
电解质紊乱
损害肾功能，降低肾小球滤过率
神经内分泌激活（RAAS、SNS）
增加心肌组织醛固酮的摄取
间接降低心排量
增加血管阻抗
与利尿治疗相关的致残或死亡
……
关于利尿剂在心衰中应用总结
血液超滤概念的提出
血液超滤是全血通过半透膜时利用跨膜压力梯度分离得到血浆水分的一种过程
1974年Silverstei首次使用泵驱动的体外超滤技术治疗长期血液透析患者
1979年Gerhardt第一次使用血液超滤治疗心力衰竭患者
超滤原理示意图
心衰专用超滤设备
超滤是清除钠水潴留的金标准
钠在CHF中的重要作用
体外超滤从血浆抽出水和低分子量溶质，形成与血浆等张的超滤液。各种利尿剂均产生低张尿，尿钠浓度低于血浆。因此，超滤清除钠的能力优于利尿剂。
袢利尿剂和超滤的比较
超滤清除体液
超滤液晶体渗透压与血浆相等，超滤治疗不影响血浆电解质浓度和酸碱平衡。超滤器的半透膜允许血浆小分子溶质自由通过，阻挡大分子物质通过，等渗清除钠、水，不改变血浆小分子溶质浓度。多个文献报道显示，超滤前后血浆钾钠氯、碳酸氢、pH无明显变化。单纯超滤不影响电解质和酸碱平衡，超滤治疗期间不需反复检测电解质和血气分析。
超滤需要辅以全身抗凝治疗，与此相关的出血并发症可能是超滤唯一的安全顾虑。使用普通肝素抗凝，调整aPTT靶值在全身肝素化要求的范围内，UNLOAD研究，超滤组出血发生率与药物对照组相似。
UNLOAD研究
中国心力衰竭诊治指南2014
心力衰竭超滤治疗建议
（1）心力衰竭伴利尿剂抵抗或利尿剂缓解淤血症状效果不满意的患者。
（2）心力衰竭伴明显液体潴留的患者，即有下肢或身体下垂部位凹陷性水肿同时具备以下2项或以上的患者：劳力性呼吸困难、阵发性夜间呼吸困难或端坐呼吸；肺部湿罗音；淤血性肝肿大或腹水；颈静脉怒张>10cm；X线胸片示肺淤血、肺水肿或胸水。
（3）因近期液体负荷明显增加，导致心力衰竭症状加重的患者。
体外超滤治疗禁忌症
（1）收缩压≤90mmHg，且末梢循环不良；
（2）肝素抗凝禁忌证；
（3）严重二尖瓣或主动脉瓣狭窄；
（4）急性右心室心肌梗死；
（5）需要透析或血液滤过治疗者；
（6）全身性感染，有发热、全身中毒症状、白细胞升高等表现。
职责和要求
1.启动超滤治疗前，必须进行心内科评估。心内科医师评估患者适应症和禁忌症、签署知情同意书、开具超滤治疗医嘱。
2.首选8 FR 双腔中心静脉导管,股静脉或颈内静脉穿刺置管。标称主腔和副腔流量不低于90ml/min。外周静脉条件良好者，也可以采用16G或18G静脉留置针，经头静脉、肘正中静脉建立体外循环。
3.建立常规超滤医嘱单，包括治疗前实验室检查内容、抗凝治疗方法、液体清除速度、治疗持续时间、血压、心率等生命体征监护以及治疗后实验检查。
4.所有治疗应遵医嘱，由通过设备使用技能培训的注册护士实施。在严格无菌技术条件下，建立和维护治疗全程。
5. 一旦开始治疗，责任护士要负责心衰超滤设备的维护、治疗期间的病人监护，并根据医嘱中止治疗。
临床评估及护理
1. 治疗前，按照医嘱获取病人体重和治疗前的实验室检查。向病人或家属解释，尽管病人可以在病床上活动，保持舒适体位，活动受限于卧床休息。
2. 外周静脉建立输液/药物通道。
3. 遵医嘱实施抗凝治疗。使用普通肝素时，aPTT范围应保持在70~90之间。
4. 设置、预冲、连接和固定心衰超滤装置管路。预冲液为500ml生理盐水+5000单位肝素，预冲时间不少于30分钟。
5. 遵医嘱开始治疗，评估血流速度，设置超滤泵速度。初始血泵速度为30ml/min，根据压力判断静脉穿刺导管是否能够满足流量要求，并相应增减速度。
6. 治疗期间，病人保持血流动力学稳定。在治疗的第一个小时内，每15分钟监测生命体征；之后每小时监测一次，或按医嘱更严密监测。
7. 如血压下降或心率加快（通常收缩压<90），应通知医生，并降低超滤速度。
8. 在超滤治疗单上记录每小时液体出入量。
9. 治疗期间每四个小时监测并记录病人体温。
10. 根据医嘱停止治疗，并且根据导管使用指南冲洗或者维护静脉插管。
11. 按医嘱进行治疗后实验室检查。
12. 根据医嘱，继续限制液体入量。
13. 在工作流程记录表上，记录生命体征、液体出入量、血流速度以及超滤设置参数。
抗凝方案
1.使用普通肝素之前，要评估出血和血栓风险，排除肝素抗凝禁忌症。了解遗传性出血性疾病史（如血友病等），活动性消化道溃疡，痔疮出血，脑出血病史，严重创伤或心肺复苏，近期大手术病史。了解口服抗凝和抗血小板制剂。需要做凝血、血小板等相关的实验室检查。
2.抗凝目标：使aPTT保持在基础值或正常对照值的1.5-2.5倍。
3. 用法：开始治疗前30分钟，首剂负荷量30-50IU/Kg脉注射。然后持续静脉输注5-15U/kg/h，4小时后测aPTT，根据化验结果调整肝素的剂量，每6小时复查aPTT直到治疗水平。
体外超滤采用的是对流机制实现溶剂和溶质同步转移，心衰专用超滤设备主要用于脱水和清除小分子溶质。不能清除代谢终产物（如肌酐），也不能像血液滤过设备那样纠正严重电解质紊乱（如高血钾）。而血液透析或血液滤过设备采用的是弥散或置换机制，能清除代谢终产物和毒素，实现肾脏替代治疗。
超滤病人的选择
超滤时机的选择
对于何时开始超滤治疗（治疗时机），近年来的研究倾向于早期使用。一旦到了顽固性心衰的阶段，将超滤作为一种“挽救性”的治疗措施，患者不能获益。
超滤方案的选择
一般认为，初始超滤速度运行一段时间后是否进行调整，需要视不同情况而定。
右心衰和射血分数保留的心衰对容量变化尤其敏感，只能耐受低速度超滤（50-100ml/h).临床上共同的经验是，脱去同样数量的液体，长时间的低速度超滤，病人耐受性更好。
植入式血流动力学监测装置（CardioMEMS或sensor）可用来监测超滤脱水时肺动脉压力的变化，确定心衰病人容量负荷情况。
争议和问题
心衰治疗首先考虑原发病的治疗及诱因的控制
超滤时机，策略
长期预后
后续治疗，几乎无生活质量
定期超滤？
小结
超滤作为治疗CHF的新方法，临床研究显示了有希望的治疗前景。对于有明显的容量超负荷的患者，体外超滤能可控可预测地清除过剩的体液，能比较快速缓解呼吸困难等充血症状，消除水肿，缩短住院时间。对于超滤治疗的远期疗效，也显示了降低3个月再住院率的可喜苗头。
但是仍有诸多问题有待回答，如超滤的最佳指征和超滤治疗的最佳时机，针对心力衰竭病因的异质性，什么类型病人获益最大？超滤治疗对心力衰竭的远期预后影响需要更多、更大规模临床试验来回答。
专家简介
陶蓉
上海交通大学医学院附属瑞金医院
主任医师，博士生导师。擅长心功能不全、心律失常、冠心病药物治疗。1994年毕业于上海第二医科大学临床医学系，2005年获得博士学位。曾在2005年至2008年到美国加州大学旧金山分校（USCF）进修工作。目前任上海医学会心衰学组委员，中华医学会女性心脏健康学组委员。承担国家自然科学基金面上项目，上海市科委重大基础研究项目，上海浦江人才计划。
