【CIHFC2018】梁延春教授：不同类型心衰患者的生理性起搏治疗

心房颤动伴慢心室率+LVEF降低

薛XX，男性，64岁

主诉：阵发性气短、乏力1年余，加重1个月

病史：患者于1年前始无明显诱因出现乏力、气短，伴胸闷及出汗，偶伴黑朦及夜间阵发性呼吸困难。1个月前患者上述症状再发加重，就诊于当地医院行动态心电图诊断为心房颤动，予药物对症治疗后未见明显缓解，现为进一步治疗就诊于我院

既往史：发现血压增高1年，糖尿病20年

心房颤动伴缓慢心室率，QRS：70ms

诊断

1. 扩张型心肌病   心功能Ⅲ级

2. 心房颤动伴缓慢心室率

具备依据Block-HF研究而更新的CRT适应证

冠状静脉造影后，于后静脉植入左室四极电极。

经C304鞘送入3830电极，植入希氏束部位，以高电压开始起搏并记录体表心电图

S-HBP起搏阈值：1.2V/0.4ms

S-HBP起搏阈值：1.2V/0.4ms

HFrEF+AF快心室率+AVN消融

吴XX，男性，44岁

主诉：心悸、气短5年，加重一周

病史：患者于5年前始无明显诱因出现心悸、气短，就诊于当地医院，诊断为“心房颤动”。予以倍他乐克治疗。两年前始反复因“心力衰竭”于当地医院住院诊治，诊断为“扩张性心肌病”。近一周患者心悸气短加重。无阵发胸痛病史。

临床检查：NT-ProBNP：2700,6min步行：280m

心房颤动伴快速心室率，QRS：80ms

1. 扩张性心肌病   

    1.1 心功能Ⅲ级 (LVEF:0.29)

2. 持久性心房颤动伴快速心室率

本患者射血分数下降心衰的主要原因分析：

下一步治疗策略：

实战策略：HBP+BIV+AVN消融

DHBP起搏阈值：1.0V/0.5ms

DHBP起搏阈值：1.0V/0.5ms

生理性单左室起搏CRT

1冠状动脉粥样硬化性心脏病，心功能Ⅲ级

2 完全性左束支传导阻滞（LBBB）

3 高血压病3级（极高危）

HBP纠正LBBB更加符合生理性

HBP纠正CLBBB，QRS时限210ms缩短为90ms

希蒲氏系统解剖及纵向分离学说

AF+CLBBB+HFrEF

苑XX，男性，65岁

主诉：发作性胸闷、气短6年，加重3个月

病史：患者于6年前始无明显诱因出现胸闷、气短，就诊于当地医院，诊断为“陈旧前壁心肌梗死”，并于LAD植入支架2枚。2013年患者再发胸闷气短，性质同前，于LAD植入支架1枚。3个月前，患者上述症状再发加重，予对症治疗后，仍偶有发作。今为进一步治疗就诊于我院。

临床检查：NT-ProBNP：2194,6min步行：166m

1.冠状动脉粥样硬化性心脏病

     1.1  陈旧前壁心肌梗死

   1.2 PCI术后

   1.3 心功能Ⅲ级 (LVEF:0.20)

2. 心律失常

   2.1 心房颤动

   2.2 完全性左束支传导阻滞

本患者射血分数下降心衰的主要原因分析：

下一步治疗策略：

输出电压：0.5V/0.4ms，QRS时限200ms，电轴左偏

输出电压：2.0V/0.4ms，QRS时限90ms，纠正CLBBB

HBP起搏阈值：2.0V/0.4ms

术后基本心律为HBP心律，白天70次/分，夜间60次/分

心功能好转至NYHA Ⅰ级

NT-proBNP：560

6分钟步行距离：166m提高至460m

LBBB+HFrEF

曹XX，男性，63岁

主诉：阵发性呼吸困难16天。

病史：患者于16天前无明显诱因出现阵发性呼吸困难，多于夜间发作，坐起后好转，伴咳嗽、少量白痰，无胸闷、胸痛，就诊于当地医院行心脏超声：LV：62mm，LVEF：32%，诊断为“心功能不全”，建议于上级医院进一步诊治。2017-09-17就诊我院诊断为“心功能不全”，予药物对症治疗后，建议行永久起搏器植入术。现为进一步治疗收入我科。

临床检查：NT-ProBNP：1687,6min步行：234m

1.扩张型心肌病

   1.1 心功能Ⅱ级 (LVEF:0.35)

2. 心律失常

   2.1 完全性左束支传导阻滞（QRS波群时限150ms）

本患者射血分数下降心衰的主要原因分析：

下一步治疗策略：

H-V间期50ms，QRS时限150ms，CLBBB

输出电压：1.5V/0.5ms，H-V间期45ms，QRS时限90ms

(LVEF＜35%)+non-LBBB+(QRS＞150ms) —IIa类

(LVEF＜35%)+non-LBBB+(QRS＞150ms)

生理性单右心室起搏CRT

XXX:男，56岁，2016年4月10日入院

主诉：阵发性心悸3年，加重1周

病史：患者于2013年始无明显诱因出现阵发性胸痛、胸闷，于我院行冠脉造影并于LAD植入支架一枚。于2015年因房扑、房颤，行射频消融术。近一周，患者反复心悸，多次于当地医院诊断为室速，行电复律治疗，为寻求进一步治疗入我院

1.冠状动脉粥样硬化性心脏病

    2.1 陈旧性前壁心肌梗死

    2.2 冠状动脉支架植入术后

2.心律失常

    1.1 阵发性室性心动过速

    1.2 阵发性心房颤动、心房扑动

    1.3 完全性右束支传导阻滞(QRS:160ms)

3.心功能III级(LVEF:0.32)

1.冠状动脉粥样硬化性心脏病

    2.1 陈旧性前壁心肌梗死

    2.2 冠状动脉支架植入术后

2.心律失常

    1.1 阵发性室性心动过速

    1.2 阵发性心房颤动、心房扑动

    1.3 完全性右束支传导阻滞(QRS:160ms)

3.心功能III级(LVEF:0.32)

本患者的兴奋、传导系统病变分析：

患者完全性RBBB，PR间期正常，提示左心希浦氏传导系统正常或接近正常，病变在RBBB

生理性再同步起搏治疗的关键：

替代或恢复受损的右心希浦氏传导功能，同时保留正常或接近正常的左心希浦氏传导

1.循证医学表明RBBB患者CRT应答率低

2.导致心力衰竭的因素中，LBBB理论机制明确，而RBBB不确定，RBBB患者LVEF下降可能与原发心肌病有关，而RBBB作用甚微

3.患者完全性RBBB，PR间期正常，提示左心希浦氏传导系统正常或接近正常，BiV的左室起搏人为导致原本左室通过希浦氏系统下传的同步室内收缩变成失同步，可能加重心衰

与左心希浦氏传导系统自身下传心室激动同步的单右室起搏？

1.具备除颤功能的CIED是必须的（VT二级预防）

2.进行与左室希浦氏下传心室激动同步的单右室起搏要求：心房感知后右心室起搏要提前左室30-50ms,因此植入心房感知电极导线是必须的

AF+CRBBB+HFrEF

李XX，男性，73岁

主诉：发作性胸痛11年，胸闷、气短2年，加重伴月

病史：患者于2006年前始无明显诱因出现胸痛，反复发作，就诊于当地医院诊断“急性心梗”，于LAD植入支架1枚，2014年出现胸闷、气短，就诊于当地医院行冠脉造影：RCA80-90%窄，LAD原支架近段闭塞，D180%窄，LCX70%窄，予药物保守治疗。半月前上述症状再发，伴腹胀、周身乏力，为进一步治疗入院。

临床检查：NT-ProBNP：2284,6min步行：183m

1.冠状动脉粥样硬化性心脏病

     1.1  陈旧前壁心肌梗死

   1.2 PCI术后

   1.3 心功能Ⅱ级 (LVEF:0.32)

2. 心律失常

   2.1 心房颤动

   2.2 完全性右束支传导阻滞

本患者射血分数下降心衰的主要原因分析：

下一步治疗策略：

实战策略：BIVP或HBP

其他类型

AF合并HFpEF

XXX:女，63岁

主诉：发作性胸痛、呼吸困难10年，加重3周

病史：患者于10年前始活动后出现呼吸困难，气短、胸闷，偶有心悸、心前区疼痛，就诊于当地医院，诊断为“冠心病，房颤”。6年来每次心电图均提示房颤。3周前患者出现心前区疼痛，向后背部放散，呼吸困难较前加重，予药物治疗未见明显好转。今为进一步治疗就诊于我院。

冠状动脉造影结果：LM正常，LAD、RCA大致正常，D1中段40-50%狭窄，LCX正常，PL口部50-60%狭窄，血流TIMI均3级。

1.肥厚性心肌病

2.持久性心房颤动

3.心功能III级(LVEF:0.65，NT-ProBNP：13000)

4.肾移植术后

本患者射血分数保留心衰的原因分析：

下一步治疗策略：

实战策略：HBP+药物治疗