心力衰竭的合并症治疗

 

Characteristics of HF population in China and delevoped countries

 

ESC 2016：预防或延缓临床型心衰发生或死亡治疗建议

 

1.治疗高血压，以预防或延缓心衰发生并延长生命；

2.无论是否伴有左室收缩功能异常，冠心病或具有冠心病高危因素者应接受他汀治疗，以预防或延缓心衰发生并延长生命；

3.吸烟或酗酒者，应督促患者戒烟限酒，以预防或延缓心衰发生；

4.应考虑治疗其他与心衰有关的危险因素（如肥胖与糖代谢异常），以预防或延缓心衰发生；

5. 2 型糖尿病患者应考虑应用恩格列净治疗，以预防或延缓心衰发生并延长生命；

6. 推荐无症状性左室功能异常与心肌梗死病史的患者应用 ACEI治疗，以预防或延缓心衰发生并延长生命；

7. 建议不伴心肌梗死病史的无症状性左室功能异常患者应用ACEI 治疗，以预防或延缓心衰发生并延长生命；

8. 即便不存在左室收缩功能异常，稳定性冠心病患者均应考虑予以ACEI 治疗，以预防或延缓心衰发生并延长生命；

9. 推荐无症状性左室收缩功能异常并伴心肌梗死病史的患者应用β- 受体阻滞剂治疗；

10. 推荐以下患者接受 ICD治疗，以预防猝死并延长生命：

    1）急性心肌梗死至少 40 天后、缺血相关性无症状性左室收缩功能异常（LVEF ≤ 30%）

    2）经过最佳药物治疗后的无症状性非缺血性扩张型心肌病（LVEF ≤ 30%）

糖尿病合并心衰治疗的指南推荐

 

DPP4 抑制剂的现有研究结果

 

选择性DPP4抑制剂--沙克丁安 SAVOR-TIMI 53 研究

目的：需要临床证实这类降血糖药物的安全性和可能有助于减少心血管并发症；

• 设计：来自26个国家共788家单位的IV期多中心、随机双盲、安慰剂对照试验

• 纳入人群：2型糖尿病史、糖化血红蛋白在6.5%至12%之间、明确的心血管疾病或多种心血管疾病危险因素；

• 接受过GLP-1激动剂的患者排除在外

• 主要终点：复合心血管死亡、心肌梗死或缺血性卒中

SAVOR-TIMI 53 研究结果

 

GLP-1 是一种新陈代谢调节器

 

类胰高血糖素肽-1(GLP-1)是一种天然形成的肠促胰岛素肽，它通过刺激胰岛素的分泌以及相关靶组织对胰岛素的敏感性来增强细胞摄取葡萄糖；

外源性GLP-1持续应用在2型糖尿病患者能增加骨骼肌和脂肪的胰岛素敏感性，同时改善胰岛素介导葡萄糖的摄取；

重要的是，在葡萄糖水平低于4mM(72 mg/dl)， GLP-1能够触发胰岛素停止分泌，这样能减少低血糖的发生风险。

GLP-1 的心血管效应

 

Petrie JR. Cardiovascular Diabetology 2013: 12:130

LEADER研究--利拉鲁肽在糖尿病中的效应和功能：心血管终点效应

 

• 一项国际性、随机化、双盲安慰剂对照3B期临床试验，纳入7592例既往有心血管疾病的患者，1748例有心血管高危因素但既往无心血管疾病的患者；随访时间：3.5-5年

• 利拉鲁肽+标准治疗  对比  安慰剂+标准治疗；

• 主要终点事件：心血管死亡，非致死性心肌梗死或卒中

 

SUSTAIN-6研究--索玛鲁肽治疗心血管疾病
高危因素的2DM研究

 

• 一项国际性、随机化、双盲安慰剂对照3B期临床试验，2735例既往有心血管病或肾脏病患者和562例有心血管高危因素但既往无心血管疾病患者进行随机化；中位观察时间2.1年；

• 索玛鲁肽 +标准治疗  对比.安慰剂+ 标准治疗；

• 主要终点事件：心血管死亡，非致死性心肌梗死或卒中

 

心力衰竭应用钠-葡萄糖协同转运蛋白2
(SGLT2)抑制剂的原理

 

• 钠-葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT2)抑制剂提高肾排泄葡萄糖，因此产生渗透性利尿作用；

• 既往研究显示能降低血压和减轻体重；

• 通过适当利尿、体重减轻、血压控制、降低充盈压可能对糖尿病合并心力衰竭的患者有独特的益处；

EMPA-REG 结局®
试验设计

 

• 在标准治疗的基础上给予研究药物。

• 当超过691例患者发生了明确的主要终点事件后，研究终止。

• 主要纳入标准：

    –有明确心血管疾病的2型糖尿病成年人

    –BMI ≤45 kg/m2; HbA1c 7–10%; eGFR ≥30 mL/min/1.73m2(MDRD)

EMPA-REG:  主要终点事件

 

EMPA-REG 
心力衰竭住院 或者 心血管死亡

 

Characteristics of HF population in China and delevoped countries

 

心力衰竭合并房颤

 

• 心衰患者发生房颤经常导致症状恶化、心衰加重，并增加血栓栓塞事件的风险。

• 同时患有这两种病症的患者的死亡率高于只患有其中任一种病症的患者

• 来自 EURO 观察性研究项目的数据显示，伴随心衰的房颤患者的 1年期死亡率和发病率较高（心衰患者 13.4%，相较于无心衰患者的 4.0%，p<0.001），而无论是射血分数降低的心衰 (HF-REF) 还是射血分数正常的心衰 (HF-PEF)均如此

心力衰竭合并房颤心率治疗

 

心力衰竭合并房颤抗凝治疗

华法林对房颤预防卒中效果好

 

 

 

心衰合并低钠血症的流行病学

 

心衰合并低钠血症的预后

 

心衰合并低钠血症的预后

 

心衰合并低钠血症的机制

 

心衰合并低钠血症的治疗

 

低钠血症的治疗应根据病因、低钠血症的类型、低钠血症发生的急慢及伴随症状而个体化治疗。

• 急性低钠血症的治疗

急性低钠血症是指在48小时内发生的低钠血症，血清钠＜110～115mmol/L、并伴有明显的中枢神经系统症状时，多应迅速治疗，否则会引发脑水肿，甚至死亡。治疗目标：在短时间内（4～6小时）内将血钠升高近10mmol/L或升高至120～125mmol/L。随后24～48小时或更长的时间，逐渐将血清钠浓度恢复正常。可静脉滴注3%氯化钠溶液，及利尿。

• 慢性低钠血症的治疗

应根据症状的有无而采取不同方法针对病因进行治疗。  稀释性低钠血症的主要措施是缓解钠水储留，限制水的摄入和利尿以排除自由水。 

托伐普坦治疗心衰伴低钠临床试验

 

EVEREST 试验: 心衰伴低钠血症患者

 

2014年中国成人急慢性心力衰竭诊断和治疗指南

 

托伐普坦

慢性心衰：托伐普旦为一种新型利尿剂，其作用特点是利水不利钠，尤其适用于伴低钠血症的患者，也可与其他利尿剂合用，以加强利尿作用

急性心衰：托伐普坦推荐用于充血性心力衰竭常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症患者，可改善充血相关症状且无明显短期和长期不良反应。EVEREST结果托伐普坦能快速有效降低体重，并在整个研究期维持肾功能正常，对长期死亡率和心衰相关患病率无不良影响。对低钠伴心衰的患者能降低心血管所致死亡率。

肾功能不全在心力衰竭患者中常见

 

心衰患者伴CKD显著增加全因死亡风险

 

基于强证据，推荐ACEI用于
所有EF≤40%的心衰患者和CKD3期患者

 

基于中等证据，推荐ARB用于EF≤40%且
不能耐受ACEI的心衰患者和CKD3期患者

 

推荐β受体阻滞剂用于
所有EF≤40%的心衰患者和CKD3期患者

 

推荐MRA用于所有EF≤35%且尽管使用ACEI和β受体阻滞剂但仍有症状的心衰患者和CKD3期患者

 

急性心力衰竭时肾功能恶化

与CVP, CI, SBP, PCWP的关系

 

基因重组人脑利钠肽的药理作用

 

rhBNP利尿排钠作用部位

 

rhBNP的利尿排钠作用

 

BNP抑制速尿对RAAS的激活

PH-LHD定义和分类

 

左心疾病引起PH-LHD的机制

 

PH-LHD的治疗指南推荐

 

• 同时满足下列条件时，肺静脉高压相关性PH患者可考虑进行PAH相关性治疗：

- 导致肺静脉高压的病因得到最优化治疗；

- PCWP正常或仅为轻度增高；

- 跨肺压梯度和PVR显著升高；

- 患者症状提示PAH特异性治疗可使患者临床受益。

• PDE-5抑制剂可能获益。但只小型随机对照。反应性PH,MAP ＞ 25mmHg，DAP-PCWP＞5mmHg。避免ERAs和类前列环素

 

心脉隆降低肺动脉压机制

 

 

促进PASMCs细胞凋亡

 

稳定细胞膜，减少胞内Ca2+浓度的增加

心脉隆注射液有效降低肺动脉压力