利尿剂
是有症状心力衰竭治疗的第一步
是心力衰竭治疗中必不可少的组成部分
合理使用利尿剂是其他治疗心衰药物取得成功的关键因素之一
急性心衰的治疗
HFrEF的治疗流程
利尿剂是ADHF住院患者最常用的药物
多中心、前瞻性
中国心力衰竭注册登记研究
如何合理使用利尿剂
利尿剂剂量不足或利尿剂抵抗常出现患者病情得不到缓解甚至病情加重。
不恰当的大剂量使用利尿剂则会导致血容量不足，发生低血压、肾功能不全和电解质紊乱的风险。
利尿剂剂量和死亡率
对心力衰竭患者进行容量状态的评估，用以指导临床利尿剂的使用尤为重要。
容量状况的临床评价，特别是鉴别利尿剂治疗时体液容量正常与否，仍是大挑战。
ESC 2016心衰指南
急性心衰早期阶段的治疗需基于临床症状进行评估
心力衰竭容量管理中国专家建议
中国医师协会心力衰竭专业委员会
容量管理是急、慢性心衰治疗中的关键环节。
完整的容量管理流程为：
① 准确评估容量状态
② 确定容量管理目标
③ 选择合适的治疗措施
④ 制定个体化的容量管理方案
（一）容量状态评估流程
第1步：根据症状、体征初步判断容量状态
1）详细采集临床症状
典型心衰淤血症状包括左心功能不全导致的肺淤血症状（静息或劳力状态下呼吸困难、端坐呼吸、平卧后干咳、夜间阵发性呼吸困难等）和右心功能不全导致的体循环淤血症状（水肿、腹胀、纳差等消化道症状）。淤血症状变化趋势是容量控制达标的直接反映。
无淤血症状，同时皮肤弹性差、干燥、眼窝凹陷，提示容量不足。
2）有针对性进行体格检查
体格检查应包括颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、肺野检查、浆膜腔积液、肝脏肿大、水肿评估和体重变化等。
第2步：根据检查和化验辅助判断容量状态
1）胸片
2）血液浓缩指标（在治疗过程中血液浓缩指标，如红细胞比积、血红蛋白浓度、白蛋白水平、总蛋白水平、血钠等进行性升高，除外其他原因后，提示容量超负荷已纠正、甚或出现了容量不足。这些指标绝对值与容量负荷相关性差，动态监测变化趋势更有助于临床判断。）
3）肾脏功能指标（血肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）是反映肾灌注和肾损害的指标，血BUN/SCr比值>20:1，尿钠、氯浓度降低，尿肌酐/血肌酐、尿比重或渗透压升高等均提示容量不足。 ）
4）利钠肽指标（动态监测个体患者的利钠肽水平）
血液浓缩
血浆BNP水平
第3步：有创监测或其他检查再评估
1）测定中心静脉压（CVP）
2）漂浮导管检查
3）脉搏指示持续心输出量监测（PICCO）
4）超声评估下腔静脉塌陷指数下降、下腔静脉直径增宽、出现肺部B线等提示容量超负荷。
5）生物电阻抗矢量分析法(Bioimpedance Vector Analysis，BIVA)
肺动脉动力学监测
（二）确定容量管理目标
急性失代偿性心衰的主要治疗目标为有效纠正容量超负荷。
是将患者目前的体重与干体重做比较，将其差值作为减容目标。具体而言，建议保持每天出入量负平衡约500 ml，严重肺水肿者水负平衡为1 000～2 000ml/d，甚至可达3 000～5 000ml/d，以减少水钠潴留，缓解症状。3～5 d后，如肺淤血、水肿明显消退，应减少水负平衡量，逐渐过渡到出入量大体平衡。
慢性心衰患者的容量控制目标为维持最佳容量状态，避免急性失代偿发作。
保持最低利尿剂剂量或最终能停用利尿剂的患者预后较佳。
（三）选择合适的治疗措施
心力衰竭患者减轻充血的方法
①限盐
②限制液体摄入
③袢利尿剂（口服或静脉）
④噻嗪类利尿剂（口服）
⑤醛固酮受体拮抗剂（口服）
⑥加压素拮抗剂（苏麦卡，口服）
⑦中药（芪苈强心胶囊，口服）
⑧人重组脑钠肽（新活素，静脉）
⑨超滤 / 透析
苏麦卡®明显改善心衰症状
EVEREST
托伐普坦提高心衰伴低钠血症患者的生存率
V2拮抗剂(OPC-31260，苏麦卡)
对充血性心力衰竭大鼠肾脏内髓质AQP2水通道蛋白表达的影响
芪苈强心胶囊治疗慢性心衰的随机、双盲、安慰剂对照、多中心临床试
芪苈强心胶囊
降低肾脏水通道蛋白2（AQP2）的表达
多种有利尿作用药物的联用
（四）制定个体化的容量管理方案
慢性心衰患者应在出现液体潴留的早期应用利尿剂。通常从小剂量开始应用, 逐渐增加剂量至淤血症状和体征改善，待病情控制（肺部啰音消失，水肿消退，体质量稳定）后, 即以最小有效量长期维持。并根据液体潴留情况随时调整剂量，目标是以最低有效利尿剂剂量维持“干体质量”。
急性心衰患者首先判断患者总体容量状态，结合血压水平、外周组织灌注情况决定容量管理方案，启动容量管理流程。需要动态评价容量状态，及时改变容量管理目标。
ESC 2016心衰指南
急性心衰早期阶段的治疗需基于临床症状进行评估
制定个体化的容量管理方案
小 结
利尿剂是心力衰竭救治措施的重要药物之一，目前不少新型利尿剂已应用于临床。
容量状况的临床评价，特别是鉴别利尿剂治疗时体液容量正常与否，仍是大挑战。
积极探索心衰患者容量状态的简便、有效、准确和无创的评估方法来指导利尿剂的临床应用，应该引起临床医生的高度重视。
专家简介
许顶立
南方医科大学南方医院
现任南方医科大学南方医院主任医师、博士生导师；担任中华医学会心血管病学分会委员；中国医师协会心血管内科医师分会委员；中国医师协会心力衰竭专业委员会副主任委员；中国医师协会高血压专业委员会常务委员；中国医师协会心血管内科医师分会联络与国际交流工作委员会副主任委员；广东省医疗行业协会心血管病管理分会主任委员；广东省医学会心血管病学分会副主任委员，广东省医师协会心血管内科医师分会副主任委员；广东省医院协会心血管介入管理专业委员会副主任委员等。获聘为《中华心血管病杂志》、《中华内科杂志》、《中华老年心脑血管病杂志》、《中华心力衰竭和心肌病杂志》、《临床心血管病杂志》、《中国动脉硬化杂志》、《中国分子心脏学杂志》、《疑难病杂志》、《岭南心血管病杂志》等杂志编委，《中华高血压杂志》、《内科急危重症杂志》常务编委。《心脏杂志》副主编。
