心力衰竭各种心脏疾病的终末期阶段
其发病呈现不断增长的趋势

我国住院心衰患者常见合并症分析

欧洲心衰患者的合并症流行病学数据：
European Heart Failure Pilot Survey

 

心衰/慢性阻塞性肺病的发生率

 

额外的合并症促进了心力衰竭综合征的进展

 

肺功能对于心衰患者预后的影响

 

心衰与COPD：病理生理学机制

 

CHF和COPD两者鉴别具有挑战性

 

• CHF和COPD患病率都很高，临床表现相似, 症状常常重叠，并且其中一种疾病的出现将会影响另一种疾病的结局，其鉴别具有挑战性

• COPD加重的典型症状如：呼吸困难、咳嗽、哮鸣音和痰液变化提示病变在肺部；

• 而肺底部的细湿啰音、心脏增大和肺水肿的放射影像学证据提示心衰，或者两个器官可能都受累；

• 心动图有助于确定心室功能和血流动力学是否符合HF，也有助于识别病因。

HF和COPD两者鉴别具有挑战性

 

• 心衰时BNP通常升高

• 但肺源性心脏病所致右心牵张时 BNP也可升高

CHF治疗指南的推荐

 

有循证医学支持的β受体阻滞剂
在现实临床中使用率低

指南推荐使用的β受体阻滞剂在我国心衰患者中使用率仅50%

 

选择性和非选择性β-B对心衰患者肺功能的影响

 

对35例COPD合并心力衰竭患者比较了卡维地洛、美托洛尔和比索洛尔对肺功能的影响结果：

• 卡维地洛组FEV1最低，比索洛尔组最高分别：

卡维地洛1.85(95%CI，1.67-2.03)；美托洛尔1.94

(95%CI，1.73-2.14)；比索洛尔2.0(95%CI，1.79-2.22)]；

• 但各组6分钟步行距离没有差异。

选择性和非选择性β-B对心衰患者的
心肌损伤和肺功能的影响

 

心脏选择性β-B对COPD患者气道影响的研究：

 

一项meta分析评估了心脏选择性β-B的作用，纳入随机试验400例哮喘或COPD合并支气管舒张剂治疗后FEV1改善>15%的患者予以单次的或长期心脏选择性β-B结果：

• 应用单剂量心脏选择性β-B后，FEV1下降了8%，但使用支气管舒张剂后FEV1增加了5%-9%

• 持续应用心脏选择性β-B，FEV1基线水平无明显变化

• 长期治疗不增加呼吸系统症状或增加吸入型β受体激动剂的应用

CHF合并COPD的β-B的应用

作用于心脏的气道吸入性β2受体激动剂的安全性

 

吸入性β2受体激动剂（如沙丁胺醇、特布他林、福莫特罗）对β2肾上腺素受体有相对选择性，但有较小的β1受体活性，可能引起CVD合并COPD的患者出现不良作用：

• 刺激心脏β肾上腺素受体可能引起心律失常

• 引起外周血管扩张而出现反射性交感激活

• 心肌β2受体下调，可能加重与左心室收缩功能障碍相关的心力衰竭

• 由于钾向细胞内转移而诱发出现低钾血症，或恶了化通气灌注匹配而诱发出现低氧血症

• 短效β受体激动剂起效迅速，是治疗COPD急性症状的优选

  12,090例≥55岁COPD患者中，短效吸入型β受体激动剂未增加致死性或非致死性MI的风险。

• 吸入型长效β受体激动剂被广泛用于重度COPD

  数项研究评价了其心血管效应：

  给予COPD患者长效沙美特罗(一剂50μg，一日2次)时安全、有效持续3日给予更大剂量(一次100μg，一日2次)平均心率或早搏的次数无显著变化，也无心肌缺血的心电图证据

• 吸入药物长期安全性还不清楚

作用于心脏的气道复方吸入剂的安全性

 

• 为期3年的SUMMIT研究纳入16,590例有CVD危险因素或已存在CVD的中度COPD(FEV1为50%-70%)患者，对比了复方吸入剂糠酸氟替卡松—长效β受体激动剂维兰特罗(分别为100μg和25μg)和安慰剂比较结果：

  复方吸入剂未影响全因死亡率（HR 0.88，95%CI0.74-1.04）或复合心血管事件(HR 0.93，95%CI 0.75-1.14)。

• 使用短效β受体激动剂联合一种短效抗胆碱能药物对COPD能获得更大的改善

ESC 2016心衰指南
GLOBAL STRATEGY FOR ASTHMA MANAGEMENT 
AND PREVENTION Updated 2015

 

• Β阻滞剂不是COPD的禁忌症，应优选选择性beta-1肾上腺素能拮抗剂•

按照2015全球对哮喘管理和预防策略建议：

• 哮喘不是绝对的禁忌症，尤其老年人严重哮喘并不常见

• 由专科医生评估风险后，应用低剂量选择性beta-B在严密监测气道阻力情况下（哮鸣音，呼吸相延长的气短）可以用于HFrEF患者

• 作用于心脏的气道吸入药物如心衰患者需要时可考虑应用以消除哮喘症状

• 糖皮质激素导致钠水潴留，可能引起心衰加重，但吸入性糖皮质激素并不导致上述问题

小结

 

• CHF合并COPD的药物治疗与针对无共存疾病患者的指南相同

• 推荐应用心脏选择性β受体阻滞剂(如比索洛尔或美托洛尔)

• α、β受体阻滞剂(如卡维地洛)似乎对COPD的不良反应小，但研究数据有限

• 对合并COPD的患者，推荐按需使用短效支气管舒张剂以快速缓解COPD的急性症状

• 使用短效β受体激动剂联合一种短效抗胆碱能药物以在COPD中获得更大的改善

• 长效β受体激动剂联合糖皮质激素吸入对CVD合并COPD死亡率可能没有不利影响。