肺部感染

心律失常

肾功能损害

电解质紊乱

心源性肝硬化

糖尿病与心力衰竭

 

• 糖尿病患者的心衰风险高于常人；

• 大约30%的心力衰竭患者患有糖尿病；

• 大约5个老年糖尿病患者中，就有1个合并心力衰竭。

• 发生心衰的糖尿病患者、合并糖尿病的心衰患者的生存率均显著降低。

• 降糖药物的心衰风险应得到与其他MACE同等重视。

• 无论是否合并心衰，糖尿病患者的血糖控制均应遵循适度降糖、不增加体重及心衰风险的原则。

 

• 胰岛素依赖的降糖药：

—胰岛素：Nichols GA等的回顾性研究显示，胰岛素治疗显著增加T2DM患者的新发心衰风险。

— 磺脲类：一项荟萃分析在127 555例患者中比较使用磺脲类、TZDs或DPP-4抑制剂治疗的心衰风险，发现接受磺脲类治疗的患者心衰入院风险最高（P=0.014）

— 噻唑烷二酮类药物（格列酮类，TZDs）：可导致水钠潴留而诱发心衰，可能增加T2DM患者的心衰或心血管死亡风险。。

— 格列奈类：NAVIGATOR研究显示，那格列奈不增加糖耐量减低患者的心衰入院风险。

—DPP-4抑制剂：沙格列汀SAVOR-TIMI53研究结果显示：研究主要终点事件（心血管死亡、心肌梗死、卒中复合终点）发生率分别为7.3% 与7.2% （P＜0.001)，对心衰所致的死亡率没有影响。

— GLP-1受体激动剂：利拉鲁肽LEADER研究结果显示：利拉鲁肽与安慰剂研究主要终点（心血管死亡、非致死性心肌梗死或卒中）事件发生率分别为13.0%与14.9%（p<0.01），利拉鲁肽显著降低研究主要终点事件发生率。

 

• 非胰岛素依赖的降糖药：

— 二甲双胍：心衰合并糖尿病的患者中，2016年美国糖尿病学会医学诊疗标准目前建议心衰稳定的肾功能正常（如>60ml/min/1.73m2）患者可应用二甲双胍，但不稳定或住院的心衰患者应避免应用。

— 阿卡波糖：MeRIA7荟萃分析结果显示，阿卡波糖降低T2DM患者的心衰绝对风险达45%。

— SGLT2抑制剂：恩格列净EMPA-REG研究结果显示：恩格列净与安慰剂相比可显著降低患者心力衰竭住院或心血管死亡事件发生率（10.6％vs12.1%，p=0.04）。

血液病与心力衰竭

 

• 贫血

各种原因的严重贫血均可导致或加重心力衰竭

— 输血：是快速纠正贫血的方法，采取少量、多次、缓慢，输血前给予利尿剂可以避免急性肺水肿的发生

— 心力衰竭的治疗：重症贫血心力衰竭避免使用硝酸酯类药物；除非快速房颤不用洋地黄类药物

 

• 红细胞增多症与血小板增多症

原发性红细胞增多症常与血小板增多合并存在；原发血小板增多症很常见

治疗：

— 放血治疗：安全易行，每次放血200~500ml，每周1~2次

— 羟基脲：1~2g、2次/日;一般3~5天血小板开始下降，3周左右可降至正常。可与抗血小板药物同时使用。

 

• 多发性骨髓瘤与心力衰竭

骨髓瘤细胞产生大量“M”成分及多肽链

易感染性、粘滞性过高综合症、慢性肾功能不全、淀粉样变---急性心力衰竭

治疗：

— 足量、广谱抗生素

— 大剂量激素

— 有效的利尿

系统性风湿病

 

• 类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、干燥综合症、系统性血管炎

• 心包、瓣膜、心肌、冠状动脉、传导系统

系统性风湿病与心力衰竭

 

• 非甾体消炎药物（NSAIDs）与心力衰竭

传统NSAIDs（非选择性抑制COX-1同工酶）：如吲哚美辛、酮咯酸、布洛芬及双氯芬酸

1.观察性研究提示传统NSAIDs药物可诱发及加重心衰。

2.Rotterdam研究纳入7277名长期应用NSAID药物的患者，随访超过72个月，发生心衰的风险有增高趋势。

3. Huerta等研究也发现正在服用NSAIDs药物的患者初次心衰相关住院的风险增高，其风险与用药时间长度无关，与高剂量相关。

 

选择性抑制COX-2同工酶：昔布类药物（罗非昔布，塞来昔布）

• Gislason等在一项大型观察性队列研究中发现，107092名出院诊断心衰的中老年患者中，昔布类药物（罗非昔布，塞来昔布）或传统NSAID药物（如布洛芬，双氯芬酸，萘普生）明显增加心衰相关住院、心肌梗死和全因死亡风险，其作用呈剂量依赖性。

• NSAIDs有诱发心衰的可能，其机制为钠水潴留、体循环血管阻力增高及利尿剂反应性降低。

• ACC/AHA心衰指南建议避免本类药物应用或在情况允许时停药

 

• 糖皮质激素与心力衰竭

急性心力衰竭：

1.解除支气管痉挛

2.减少肺泡渗出

3.增加利尿效果

 

难治性心力衰竭：

1.应用糖皮质激素后可上调肾脏远曲小管和和髓质内集合管钠尿肽A型受体的密度，并增强其敏感性。

心力衰竭时下丘脑A型受体的密度下调，并且敏感性降低，其结果使动物口渴和摄水，糖皮质激素使心力衰竭时下调的钠尿肽A型受体的密度上调，并增强其敏感性。因此，抑制心力衰竭动物的口渴和摄水。

2.糖皮质激素应用的不良作用包括血压升高（对心衰伴低血压者有益）、血糖升高、促进蛋白分解、促进肌肉萎缩、促进骨质脱钙、使细菌病毒感染容易扩散等，只是在大剂量、长时间应用时才会出现。

                                                                               （河北医大一院）

急性胰腺炎与心力衰竭

 

急性胰腺炎的心脏损害

机制：

各种消化酶的释放---磷脂酶A、弹力蛋白酶、激肽释放酶脂肪酶等可直接或间接造成心肌损害

诊断：  

1.不能用低血容量、发热、电解质紊乱解释的心动过速、心率缓慢；

2.心力衰竭、肺水肿、阿-斯综合症

3.心电图ST-T改变、异常Q波；各类快速、缓慢心律失常；

4.心肌损伤标志物增高

治疗：

1.规范的胰腺炎治疗

2.以低血压为主的血流动力学紊乱强调大量补液

3.心力衰竭时重用正性肌力药物

4.呼吸衰竭时及早机械通气

妊娠与心力衰竭

 

• 心脏病患者的妊娠

妊娠患者危险分层要考虑的问题：

1.母亲的基础心脏病

2.母亲的心功能分级

3.同时合并的危险因素

4.妊娠前是否能进行矫治手术改善血流动力学

5.母亲的预计生存情况

 

妊娠患者危险分层：

1.高危患者

NYHA心功能Ⅲ或Ⅳ级

重度肺动脉高压

马凡氏综合症主动脉根部大于45mm

主动脉瓣狭窄瓣口面积<1.5cm2,肥厚梗阻性心肌病，压差>30mmHg

左室功能衰竭，EF<40%

既往心脏事件，包括心衰、一过性缺血或卒中

 

2.中危患者

未矫治手术的发绀性心脏病

大量左向右分流

未修复的主动脉缩窄

人工机械瓣

围产期心肌病史

严重的右室流出道狭窄

马凡氏综合症主动脉根部内径<45mm

中度肺动脉高压

 

 

3.低危患者

左向右分流量小，肺动脉压正常或轻度升高

单纯二尖瓣脱垂无明显反流

无狭窄的主动脉瓣二叶畸形

轻中度肺动脉瓣狭窄

瓣膜反流伴心室收缩功能正常

手术修复不伴残留心脏功能异常

 

处理原则：

一、心脏病可否妊娠

       1.低危患者可以妊娠

       2.高、中危患者不宜妊娠

二、不宜妊娠患者已妊娠的处理

      1.妊娠早期进行治疗性人工流产

      2.妊娠已超过3个月，一般不考虑终止。

      3.如已发生心力衰竭，在心衰控制后适时终止妊娠为宜

 

• 妊娠诱发的心脏病

妊娠期高血压性心脏病

既往无心脏病的症状及体征，妊娠高血压患者突然发生以左心衰为主的心力衰竭者

治疗：

1.扩血管治疗对控制血压及心衰均为有效治疗，硝普钠、硝酸甘油

2.利尿剂：呋塞米

 

围生期心肌病

指发生于妊娠期最后3个月至产后6个月的扩张型心肌病，与妊娠、分娩密切相关

处理：

1.心功能4级者应尽早分娩

2.选择性剖宫产

3.心衰治疗与普通心衰基本相同

4.经治疗大多数患者心脏可恢复正常