■ 心衰：CVD领域尚未被征服的“挑战”
■ 2017AHA《心脏病和中风统计报告》指出：美国心衰发病率持续增加，形势严峻
■ 心衰与血栓栓塞
▲ 缺血性脑卒中
▲ 深静脉血栓及肺栓塞
▲ 心腔内血栓
心衰患者常常处于高凝状态
抗凝治疗：热点话题
■ 慢性心衰的抗凝治疗
▲ 合并房颤的慢性心衰患者抗凝治疗
已成共识：推荐常规抗凝治疗
▲ 窦性心律的慢性心衰患者抗凝治疗
存在争议：循证医学证据不足
主要是权衡抗凝治疗后的获益和出血风险
■ 房颤：死亡增加的独立危险因子
■ Framingham研究房颤50年流行趋势
■ 中国辽宁省房颤患病率
■ 指南推荐：CHA2DS2-VASc评分（I, A）
根据CHA2DS2-VASc评分决定抗凝治疗策略
■ CHA2DS2-VASc扩大抗凝适用人群
▲ 台湾医保数据库，186,570例未接受抗凝AF患者
▲ 平均随访3.4年，CHADS2=0分 25,286例
■ HAS-BLED评分
■ 我国房颤卒中后华法林应用现状
China National Stroke Registry II
■ 华法林
循证证据最充分、使用最广泛的口服抗凝药物
华法林使房颤患者的缺血性卒中风险降低约 64%，复合终点事件（脑卒中、周围动脉栓塞、死亡）下降1/2
美国15年医保数据库：华法林应用逐年上升， 明显降低缺血性脑卒中的发生率，而未增加出血性脑卒中
AHA/ACC和ESC指南：无禁忌症的所有心衰和房颤患者中的 I 类建议。证据：高级别证据 (A)
注意：TTR >60%
JAMAIntern Med 2013;173:159
不同风险组合，抗凝结局最佳
Friberg L et al. Circulation 2012;125:2298–307
■ NOACs
分类：
直接凝血酶（IIa)抑制剂
达比加群
直接Xa抑制剂：
利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班
心衰并房颤患者中应用的评价，多为事后分析或心衰亚组分析
■ NOACs：ROCKET AF（利伐沙班）
心衰中血栓事件的发病率更高（LVEF<40%）
■ NOACs：RE-LY（达比加群）
■ 心衰患者中的华法林和TTR ENGAGE AF– TIMI 48 试验
■ ROCKET AF：利伐沙班和华法林
在给定的心衰亚组中同等有效
在给定的心衰亚组中同等安全
■ 2016ESC房颤指南推荐（NOACs）
非瓣膜房颤，适于NOAC优先推荐（I,A）
注意监测肾功能，指导用药
机械心脏瓣膜或中重度MS者不宜使用（Ⅲ，B/C）
终末期慢性肾脏病的患者（CrCl＜15 mL/min）或正接受透析治疗的患者不推荐使用（Ⅲ，C）
避免用于妊娠或计划怀孕的妇女（Ⅲ，C）。
■ 窦性心律CHF抗凝治疗--争议
栓塞事件发生率较低
缺乏大型随机对照研究证据显示抗凝可获益
WARCEF研究:目前规模最大、最严格、多中心随机、双盲、双模拟的研究设计，2305名心衰窦性心律患者随机分配至华法林和阿司匹林组，平均随访3.5年
结果：
两组间的主要终点无明显差异
华法林组大出血（胃肠）发生率却明显增加
■ 心衰试验
心衰瑞舒伐他汀对照多国试验 (CORONA)，以及意大利心衰人群生存研究-心衰试验 (Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell’Insufficienza cardiaca-Heart Failure trial, GISSI-HF)
■ 慢性心衰抗凝建议
慢性心衰抗凝建议：
慢性心衰出现血栓栓塞事件发生率较低，每年1%-3%，一般无需常规抗凝或抗血小板治疗
心衰伴其他基础疾病，或伴各种血栓栓塞高危因素，视具体情况应用抗凝或抗血小板药物
2014中国心力衰竭诊断与治疗指南
■ COMMANDER心衰（研究正在进行中）
慢性心衰 / 冠状动脉疾病 (CAD) 研究
正式研究标题：一项随机分配、双盲、事件驱动、多中心研究，以在因为心衰恶化而住院治疗的患有慢性心衰且有显著性冠状动脉疾病的受试者中比较口服利伐沙班与安慰剂降低死亡、心肌梗死或卒中风险的有效性和安全性
■ 小结
▲ 心衰病人病情复杂，必须评估全身情况、肝肾功能和卒中/出血风险
▲ 遵循指南，提高包括华法林在内的抗凝治疗率是我们面临的重要任务
▲ 新型口服抗凝药物还有很多问题要等待临床试验的新证据
专家简介
韩秀敏
沈阳军区总医院
先心病科主任医师，教授，先心病科副主任，擅长先天性心脏病、瓣膜性心脏病、肺动脉高压的诊断和介入检查与治疗。
