【心衰国际学院】曾春来教授：干预心衰，从左室收缩功能障碍开始

“心力衰竭国际学院暨2019心力衰竭治疗研讨会”期间，来自丽水市中心医院的曾春来教授发表关于《干预心衰，从左室收缩功能障碍开始》的精彩报告。

 

01

 

    背景介绍

 

 

 

➤ 心衰发生率高，结局差，负担高

 

 

 

 

 

 

• 人一生中发展到症状性心衰的概率是20-30%。70岁以上人群中，每10个人即有1人患有心衰

• 症状性心衰预后较差，中位生存期存活3至5年，和众多癌症类似

• 我国中晚期心衰患者，平均年急诊次数2次，每次住院花费7000-10000元

 

➤ 流行病学特点

 

 

 

 

 

 

• 在发达国家 1－2%的人群患有心力衰竭 

• 70岁及以上的老年人中达到10%或更高 

• 心力衰竭患者当中，至少有一半患者射血分数降低（40%或更低）

 

➤ 心衰分级与LVSD

 

 

 

 

 

 

 

➤ LVSD的患病率：社区人群

 

 

 

 

 

 

LVSD的患病率取决于诊断切点，其中无症状LVSD是收缩性心衰的3-4倍。

 

➤ LVSD的患病率：高危人群

 

 

 

 

 

 

 

➤ LVSD的患病率：急性心肌梗死后

 

 

 

 

 

 

在心梗后患者中，出现LVSD的比率达30%-60%

 

02

 

    病理机制

 

 

 

➤ 收缩性心力衰竭的病因

 

 

 

 

 

 

 

➤ 收缩性心力衰竭发病机制

 

 

 

 

 

 

 

03

 

    评估与诊断

 

 

 

➤ 收缩性心力衰竭诊断

 

 

 

 

 

 

✦ 症状：

• 呼吸困难、乏力 （特异性差）

• 端坐呼吸和夜间阵发性呼吸困难

（特异性达70％至90％，敏感性只有11％至55％ ）

 

✦ 体征：

• 肺部啰音

• 下肢水肿（特异性差）

• 颈静脉怒张、心脏扩大和第三心音

（特异性达70％至90％，敏感性只有11％至55％ ） 

 

✦ 病情评估：

 

✦ 辅助检查：

• 心电图及胸部放射片：敏感性差

• 血浆尿钠肽浓度：若正常则基本排除

       心衰诊断（肥胖者除外）

• 超声心动图：明确心脏功能

• 心脏磁共振或核素检查（心肌炎、浸润性心肌疾病）

 

➤ LVEF诊断切点是多少？40% vs 50%

 

 

 

 

 

 

2016年ESC心衰指南首次提出“中间范围EF心衰（Heart Failure withmid-range EF, HFmrEF），基于以下原因：

• 传统上的心衰按照EF分为EF减低的心衰(HFrEF)与EF保留的心衰(HFpEF),两者在病因，机制，临床表现，治疗反应等方面具有不同特点

• HFrEF研究资料主要来源于EF<40%的病人；EF 40～50%目前为灰色区域

 

 

 

HFmrHF概念提出1年后，在ESC与JACC上发起讨论：

1、患病率：HFmrHF占全部心衰的13-15%左右，EFrHF占52-47%，HFpHF占33-39%

2、病因方面：HFmrHF更接近EFrHF，40-60%是由于缺血性心脏病引起

 

EFmrHF概念提出1年后，在ESC与JACC上发起讨论：

3.发病机制方面：Tromp 分析了在HFrEF, HFmrEF, HFpEF.中37种生物标记物，发现“心肌拉伸” (cardiac stretch)在HFrEF中发挥重要作用，而炎症标记物在HFpEF更为重要。HFmrEF介于二者之间

4.对治疗的反应：beta阻滞剂显著改善HFrEF与HFmrEF的预后，而对HFpEF无效

 

 

1.从病因，生物标记物以及对治疗的反应来看，HFmrEF似乎更接近HFrEF。

2.除了密切的临床观察，积极处理合并症(特别是冠心病)以外，应该在HFmrEF病人中及早启用神经内分泌阻滞治疗。

3.尽管资料有限，但目前的观点认为HFrEF是一种心肌细胞的疾病，而HFpEF更多与内皮功能失调与炎症进程相关。我们对HFmrEF的发病机制还所知甚少，也许需要采用蛋白组学/基因组学研究。

4.尽管LVEF被广泛使用作为心衰分类的标准，其他的分类指标，例如生物标记物，也应该进行深入的研究。

 

1.Nauta JF, et al. European Journal of HeartFailure.2017;19(12), 1569–1573

2.HsuJJ, et al. JACC .2017;5(11) : 763 – 71

 

➤ BNP/NT-proBNP

 

 

 

 

 

 

与在心衰中的诊断价值不同，血浆BNP/NT-pro BNP测定对于诊断无症状LVSD的敏感性不足。

 

 

➤ 如何诊断LVSD？

 

 

 

 

 

 

✦ 左室射血分数是最常使用的评估左室收缩功能的指标

✦ 其他评价左室功能的指标包括：

• FS(左室短轴缩短率)

• 心肌收缩能力(Myocardial contractility)

• 心肌应变率(Myocardial Strain rate)

• 心输出量(CO)与心指数(CI)

 

✦ 其他评价左室功能的检查包括：

• 心电图：提供LVSD病因线索(窦速，房颤或房扑，室性早搏，ST-T异常，室内传导异常，病理性Q波，左室高电压)

• BNP或NT-proBNP(见后)

• 心脏磁共振(CMR)：可提供准确的心脏参数，用于超声结果不明确/不一致时

• SPECT/PET

• 左室造影：评估左室功能的金标准

 

 

Colucci WS. clincal manifestations and diagnosis ofasymptomatic left ventricular systolic dyfunction.2018 UpToDate

 

➤ 在哪些人群中需要考虑评估左室功能？

 

 

 

 

 

 

 

04

 

    治疗和预防

 

 

 

 

➤ 收缩性心力衰竭的治疗流程

 

 

 

 

 

 

 

 

➤ 药物治疗

 

 

 

 

 

 

一、利尿剂

• 迅速缓解症状

• 用量为达到和维持无水肿状态（“干重”）所需的最小剂量 

• 每日监测体重 

• 需联合纠正疾病进程的药物

 

✦ 利尿剂的不良反应

(1)电解质紊乱：低钾、低镁、低钠。

(2)神经内分泌激素的激活：激活内源性神经内分泌系统，特别是RAAS。因而，利尿剂应与ACEI以及β受体阻滞剂联合应用。

(3)低血压和氮质血症：过量应用利尿剂可降低血压，损伤肾功能。

 

二、ACEI的循证依据

• CONSENSUS试验（依那普利）

• SOLVD试验（依那普利）

• SAVE试验（卡托普利）

• TRACE 试验（群多普利）

• ATLAS试验 （赖诺普利）

• HOPE试验（雷米普利）

 

✦ ACEI禁忌证：严重血管性水肿、无尿性肾衰及妊娠妇女。

以下情况须慎用：

①双侧肾动脉狭窄；

②血肌酐显著升高[＞25.2μmol/L(3mg/dl)]。

③高钾血症(＞5.5mmol/L)。

④低血压(收缩压＜90mmHg)，需经其他处理，待血流动力学稳定后再决定是否应用ACEI。

⑤左室流出道梗阻，如主动脉瓣狭窄，肥厚性心肌病等。

 

三、血管紧张素受体拮抗剂(ARBs)

• ARB的效果与ACEI相似 

• ARB主要用于不能耐受ACEI患者的替代治疗 

• ARB也追加用于那些已经使用最佳剂量的ACEI和β受体阻滞剂但仍有症状的患者 

 

✦ ARBs的循证依据：

• CHARM-Alternative试验（坎地沙坦）

• CHARM-Added trial（坎地沙坦）

• Val-HeFT试验（缬沙坦）

• ELITEⅡ试验 （氯沙坦）

 

✦ ARB的禁忌症：双侧肾动脉狭窄

慎用：

• 血钾>5.0mmol/L

• 血肌酐>2.5mg/dl

• 有症状的低血压

• 收缩压<90mmHg

 

四、β受体阻滞剂

• 心力衰竭和左室收缩功能不全患者必不可少的一线治疗药物

• 可以改善心脏收缩功能，射血分数可以提高5－10％，减轻心衰症状。

• 清晨静息心率55～60次/分，即为β受体阻滞剂达到目标剂量或最大耐受量之征。 

• 因病情急性加重而住院的患者当中，如果之前没有接受β受体阻滞剂治疗，则应该推迟到患者情况好转后使用，但出院前应开始接受β阻剂。 

• β受体阻滞剂的治疗应是长期的，不应因中途症状加重而停用，除非患者出现严重的全身低灌注，这种情况下需停用β受体阻滞剂直至患者血流动力学稳定和症状改善 。

 

美国/欧洲/中国指南一致推荐
无症状LVSD患者使用β-受体阻滞剂，预防心衰

 

✦ β受体阻滞剂的禁忌症：

• 支气管痉挛性疾病

• II度或III度房室传导阻滞

慎用：近期的心衰急性失代偿及心率<55次/分 时慎用

不良反应：心动过缓，房室传导阻滞，支气管痉挛,起始治疗及增加剂量时加重心衰，以及低血压 。

 

五、醛固酮拮抗剂

• 对于NYHA III和IV级的患者，除利尿剂、ACEI/ARB、β受体阻滞剂，均应考虑醛固酮拮抗剂。 

• 醛固酮拮抗剂或者ARB均可与ACEI联合使用，但不能同时使用三者以防肾功能不全和高钾血症。 

 

✦ 醛固酮拮抗剂的循证依据：

• RALES试验（螺内酯）

• EPHESUS试验（依普利酮 ）

 

✦ 醛固酮拮抗剂

• 禁忌症有血钾>5.0mmol/L。 

• 血钾>4.5mmol/L，血肌酐>2.0mg/dl(175μmol/L)时慎用。 

• 不良反应包括高血钾，肌酐或尿素氮升高，男性的乳房发育和乳房疼痛（更常见于螺内酯）。 

 

六、其它药物

• 地高辛

• 在一项独立的大规模临床试验中，主要针对窦性心律的收缩性心力衰竭患者，利尿剂和ACEI基础上加用地高辛时，对死亡率没有明显影响，但因心衰住院事件发生率下降了28％。

• 急性心衰非地高辛应用指征，除非并有快速室率的房颤。

• 每日1g的n-3多不饱和脂肪酸轻度减少心衰患者的心血管并发症和死亡率。

• 一些常用的心血管药物（如阿司匹林、他汀类药物和促红细胞生成素）对心力衰竭患者的益处尚不肯定，而有些药物可能会有害，包括噻唑烷二酮类、非甾体类抗炎药物和多数抗心律失常药物（包括决奈达隆）。 

 

➤ 器械治疗

 

 

 

 

 

 

✦ 埋藏式心脏复律－除颤器

• ICD可以减少左室收缩功能不全患者猝死的风险 

• 但其益处需要植入后一年或更长时间才能看到

• 曾经突发室颤或持续室速的患者做为二级预防；对于已经接受最佳药物治疗但EF仍然小于35％的NYHA分级II、III级患者，若期望以较好的生活质量和功能状态存活超过一年的，可以做为一级预防。

 

✦ 心脏再同步化治疗（CRT）

• CRT即心房同步双心室起搏，常可立即改善心功能，增加心脏搏出量，减少二尖瓣返流 

• 目前的指南推荐心脏再同步化治疗用于有严重症状的(NYHA III级或IV级)、射血分数持续小于35％、窦性心律、QRS间期≥120毫秒的患者 

• 但是心脏再同步化治疗对于窄QRS间期（<120毫秒）的NYHA III级患者未发现有益处 

 

➤ 手术治疗

 

 

 

 

 

 

• 虽然目前冠脉重建术广泛开展，但其益处尚不明确，尤其是对于那些无心绞痛或不可逆性心肌缺血患者 。

• 其它手术，如二尖瓣修补术，经验性地用于某些特定患者当中。

• 对于症状、死亡率和因心脏原因住院率方面，心室成形术并未带来益处 。

• 心脏移植是顽固性心力衰竭患者最后的治疗手段。 

• 由于供者器官的不足，左室辅助装置（LVAD）作为向移植手术的过渡手段乃至长期治疗手段受到关注。 

 

➤ 出现症状性的心衰阶段治疗效果依然有限

 

 

 

 

 

 

• 尽管有很多治疗方法已经被证明能改善心衰伴左室收缩功能障碍(LVSD)病人的预后

• 心衰治疗观念改变后，心衰5年死亡率男性从70%下降到60%，女性60%到45%

• 可能是由于标准治疗在疾病晚期应用。其对于心室重构或心脏结构和功能的改善依然有限

 

 

➤ 聚焦国内外心衰指南：早期干预LVSD，预防心衰

 

 

 

 

 

 

 

➤ 从无症状LVSD进展为临床心衰

 

 

 

 

 

 

来自Brigham and Women’sHospital 2016年的Meta分析(11项研究， 25,369 受试者，平均随访7.9年)提示：

• 无症状左室收缩功能障碍进展(LVSD)为临床心衰的风险较对照组增加500%；而左室舒张功能障碍(LVDD)风险增加70%

• 每年平均8.4%的LVSD进展为临床心衰；2.8%的LVDD进展为临床心衰

 

 

➤ LVSD预示不良预后：LVEF越低，心源性死亡率越高

 

 

 

 

 

 

 

➤ 如何预防LVEF？

 

 

 

 

 

 

 

 

 

曾春来教授

丽水市中心医院

 

主任医师，硕士生导师。中华医学会心电起搏分会远程医疗学组委员，浙江省医学会血栓与止血分会常务委员，浙江省医学会心电生理与起搏分会委员，浙江省医学会心血管分会青年委员，浙江省医学会教育学分会委员，浙江省生物医学学会理事。