“心力衰竭国际学院暨2019心力衰竭治疗研讨会”期间，来自浙江大学医学院附属第二医院的应淑琴教授发表关于《2018中国心力衰竭诊断和治疗指南——急性心力衰竭的诊断和治疗》的精彩报告。
心力衰竭历史变迁
—从洋地黄到神经内分泌抑制剂
我国心衰诊断与治疗指南演变
2018中国心衰指南总思路&特色
2018中国心衰指南更新要点
射血分数中间值的心衰（LVEF在40-49%之间），此类患者临床特征、病理生理、治疗和预后尚不清楚，故单列此组有利于对其开展相关研究。
心衰的预防
➤ 对心衰危险因素的干预：
长期有效控制高血压、血脂异常、糖尿病、肥胖和糖代谢异常，戒烟和限酒，将有助于预防和延缓心衰的发生；
心衰高危人群（高血压、糖尿病、心血管疾病等）经利钠肽筛查（BNP>50ng/L），然后接受专业团队的管理和干预，可预防心衰发生（Ⅱa，B）
➤ 对无症状性左心室收缩功能障碍的干预：推荐使用ACEI和β受体阻滞剂，以预放和延缓心衰的发生，改善预后。
慢性心衰的诊断流程
慢性HFrEF患者的治疗流程
慢性HFrEF患者药物治疗推荐
急性心衰治疗流程
➤ 急性心衰药物治疗—血管扩张药
药物种类：《中国心力衰竭诊断与治疗指南2018》
硝酸酯类（Ⅱa类，B级）特别适用于急性心衰合并高血压、冠心病心肌缺血、二尖瓣反流的患者。
硝普钠（Ⅱb类，B级）适用于严重心衰、后负荷增加以及伴肺淤血或肺水肿的患者，特别是高血压危象、急性主动脉瓣反流、急性二尖瓣反流和急性室间隔穿孔合并急性急性心衰等需快速减轻后负荷的疾病。
重组人BNP（Ⅱa类，B级）推荐用于急性失代偿性心力衰竭
（1）先给予负荷剂量：1.5-2.0μg/kg，3-5分钟缓慢、匀速推注；或者不用负荷剂量，随后给予维持剂量速率：0.0075-0.01μg/kg/min，根据血压调整剂量
（2）rhBNP应用时机：宜早用，而不是山穷水尽时才用；可先用，而不是其他血管扩张剂无用时才用
基因重组人脑利钠肽的药理作用
➤ 急性心衰药物治疗—利尿剂
首选襻利尿剂作为首选，如呋塞米、托拉塞米、布美他尼，应及早应用
既往没有接受过利尿剂治疗的患者，宜先静脉注射呋噻米20～40mg（或等剂量其他襻利尿剂）。如果平时使用襻利尿剂治疗，最初静脉剂量应等于或超过长期每日所用剂量。
需监测患者症状、尿量、肾功能和电解质。
可选择推注或持续静脉输注的方式，根据患者症状和临床状态调整剂量和疗程。
有低灌注表现的患者应在纠正后再使用利尿剂
➤ 急性心衰药物治疗—利尿剂抵抗
增加襻利尿剂剂量；
静脉推注联合持续静脉滴注：静脉持续和多次应用可避免因为襻利尿剂浓度下降引起的钠水重吸收；
2种及以上利尿剂联合使用，如在襻利尿剂基础上加噻嗪类利尿剂，也可加用血管加压素 V2受体拮抗剂；
应用增加肾血流的药物，如小剂量多巴胺或重组人利钠肽，改善利尿效果和肾功能、提高肾灌注；
纠正低血压、低氧血症、代谢性酸中毒、低钠血症、低蛋白血症、感染等，尤其注意纠正低血容量；
超滤治疗
➤ 急性心衰药物治疗—正性肌力药物
➤ 急性心衰药物治疗—左西孟旦
剂量：负荷量6～12 μg/kg静脉注射（＞10min），继以0.05～0.2μg·kg-1·min-1静脉点滴维持24 h；低血压时不推荐予以负荷剂量
注意事项：
（1）血压降低伴低心输出量或低灌注时应尽早使用，而当器官灌注恢复和/或淤血减轻时则应尽快停用；
（2）药物的剂量和静脉滴注速度应根据患者的临床反应作调整，强调个体化治疗；
（3）常见不良反应有低血压、心动过速、心律失常等，用药期间应持续心电、血压监测；
（4）血压正常、无器官和组织灌注不足的急性心衰患者不宜使用；
（5）因低血容量或其他可纠正因素导致的低血压患者，需先去除这些因素再权衡使用
推荐级别：Ⅱb,C级(由2014年指南推荐为Ⅱa,B级，2018新指南推荐降级为Ⅱb,C级)量
➤ 急性心衰药物治疗—血管收缩药物
推荐级别：Ⅱb,B级
对外周动脉有显著缩血管作用的药物，如肾上腺素、去甲肾上腺素等pp适用于应用正性肌力药物后仍出现心原性休克或合并明显低血压状态的患者，升高血压，维持重要脏器的灌注。
不良反应：可能导致心律失常、心肌缺血和其他器官损害，用药过程中应密切监测血压、心律、心率、血流动力学和临床状态变化，当器官灌注恢复和/或循环淤血减轻时应尽快停用
2018中国心衰指南特点总结
新：充分与国际接轨，吸取2014年以来国际上药物和器械的最新研究证据
中：保持中国特色，充分结合国内有代表性的临床询证医学证据35篇,占21%
全: 内容详实全面覆盖心衰发展的全程诊疗
— 以预防为主
— 心衰综合管理
— 心衰的随访
实：指南图文结合，便于阅读与实践
2018年10月26日《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》正式发布
应淑琴教授
浙江大学医学院附属第二医院
医学博士。浙江大学医学院附属第二医院心内科主任医师，从医学26年，擅长高血压、冠心病、心律失常、心功能不全等疾病的临床诊治，发表SCI等论文10余篇，主持省卫生厅、教育厅课题各一项，参与获得奖项有浙江省科技进步三等奖二项、浙江省医药卫生科技创新奖一等奖一项。
