“心力衰竭国际学院暨2019心力衰竭治疗研讨会”期间，来自温州医科大学附属第二医院的张素勤教授发表关于《静脉β肾上腺素能受体阻滞剂临床规范化应用中国专家建议》的精彩报告。
专家建议制定势在必行
口服β受体阻滞剂已经有了比较成熟的经验。然而，应用静脉注射β受体阻滞剂在认识和临床应用上还存在误区，担心应用中药物可能引发心脏泵功能抑制和增加气道阻力等不良反应
静脉β受体阻滞剂应用领域丰富，证据相对充分，需要进一步明确静脉β受体阻滞剂的适应症、禁忌症、注意事项、指导临床合理应用
建议核心内容
➤ 药理作用特点
抑制交感神经系统，减慢心率、减少心律失常的发生，降低心肌收缩力，改善心肌舒张性，改善冠状动脉血流分布，降低体循环血压等
➤ 临床证据
口服β受体阻滞剂药物证据较多，而静脉药物的证据相对匮乏
在紧急情况下，静脉输注β受体阻滞剂，药物快速起效、便于调节，可精确控制心率、血压等
➤ 患者病史：用药前血压、心率、PR间期等
➤ 掌握适应证和禁忌症：同时存在适应证和禁忌证时，要把握患者疾病特征、药物特性，权衡利弊合理应用，避免不良反应
➤ 用药期间注意观察：血压、心率及肺部体征
➤ 心力衰竭应用时：强调治疗的个体化
临床六大应用
➤ 快速性心律失常
➤ 在心房颤动/心房扑动伴快速心室率的急性期心率控制的应用
可考虑优先静脉应用β受体阻滞剂的情况：
一般房颤患者，不伴心力衰竭、低血压或预激综合征
急性冠脉综合征合并房颤患者，血流动力学稳定、无明显心力衰竭、无支气管痉挛
LVEF正常的心力衰竭合并心房颤动患者
心脏手术/非心脏手术围术期房颤患者，伴快速心室率
➤ 在室上性心动过速的应用
可用于终止房室结折返性心动过速、房室折返性心动过速（房室结前传型）
终止室上性心动过速疗效劣于其他抗心律失常药物及食道调搏
还可用于不明确的室上性心律失常的鉴别诊断。通过减慢房室传导，有助于与房性心动过速鉴别
➤ 室上性心动过速治疗指南推荐
➤ 室性心动过速
➤ 在持续单形性室速的应用
➤ 在多形性室速的应用
➤ 室性心动过速/心室颤动(室颤)风暴
➤ 静脉应用β受体阻滞剂治疗心律失常小结
心房颤动/心房扑动伴快速心室率时用于控制心室率，证据充分，疗效确切，应为首选；
终止室上性心动过速或室性心动过速，证据相对较少，疗效逊于胺碘酮、普罗帕酮等，但仍推荐应用；
预防和减少室速/室颤的反复发作（电风暴）疗效确切，应联合胺碘酮或利多卡因应用，可发挥协同作用，减少电风暴发作
➤ 急性冠脉综合征（ACS）
➤ β受体阻滞剂治疗ACS机理
➤ 在急性冠脉综合征的应用
STEMI——尤其广泛前壁心肌梗死伴剧烈胸痛或血压升高，其他处理不能缓解；合并顽固多形性室速，或同时伴交感电风暴者
NSTE-ACS——伴快速心室率的房颤且血流动力学稳定目的为有效减慢心室率；心绞痛发作频繁、心动过速或血压显著增高，且其他药物和治疗未奏效；合并多形性室速，首选用β静脉阻滞剂，也可静脉注射胺碘酮或两药合用
ACS患者使用静脉β阻滞剂需首先排除禁忌症：
(1)伴急性心力衰竭（Killip>II级）
(2)伴低心排和低灌注
(3)伴心源性休克
(4)伴心源性休克高危因素（包括年龄＞70岁、基础收缩压＜120 mmHg、窦性心率＞110次/分等）
(5)其他相对禁忌症包括P-R间期>0.24秒，二、三度房室传导阻滞，活动性哮喘或反应性气道疾病等
➤ 静脉β阻滞剂治疗的心力衰竭
➤ 在房颤伴快速心室率导致的急性心力衰竭的应用
合并快速房颤的ADHF患者——若应用毛花甙C后效果不理想，建议应用静脉β受体阻滞剂【从小剂量开始（普通剂量之半），并酌情加量，直至心室率得到有效控制】
合并室上性心律失常ADHF患者——在积极控制心衰的基础治疗上加用静脉艾司洛尔，可有效减低心室率
➤ 在慢性缺血性心力衰竭急性失代偿的应用
慢性心力衰竭常因心肌缺血发作而诱发ADHF，存在病理机制:
慢性缺血性心衰急性失代偿应用β受体阻滞剂：
(1) 急性心衰使用β受体阻滞剂应非常慎重，如果有进行性心肌缺血和心动过速可考虑使用
(2) 因心肌缺血诱发的ADHF，符合高血压、心率快、有心肌缺血证据者可在基础治疗基础上积极应用
➤ 在急性失代偿性心力衰竭合并高血压急症的应用
高血压急症状态导致ADHF——特殊类型的高血压急症如：主动脉夹层，高血压脑病，高血压合并卒中、重度先兆子痫与子痫和围术期高血压等所致的ADHF，静脉应用β受体阻滞剂有效控制血压、预防靶器官损害、降低死亡率。
➤ 在应激性心肌病所致心力衰竭的应用
伴有心力衰竭高危的Takotsubo综合征
(1)血流动力学稳定且合并房性/室性快速心律失常，可考虑应用β受体阻滞剂拮抗交感神经活性的增强
(2)严重的左室流出道梗阻（左室流出道压力阶差>40mmHg且收缩压<110mmHg），在无禁忌症情况下，建议应用静脉β受体阻滞剂
➤ 在高血压急症时的临床应用
主动脉夹层: 首选静脉β受体阻滞剂（将收缩压降至110mmHg,静息心率控制在50-60次/分）如艾司洛尔或拉贝洛尔
高血压脑病：选用作用强、起效快、维持时间短、剂量易调节的静脉β受体阻滞剂，如艾司洛尔
围手术期高血压：应用起效快，作用时间短、剂量易调节的静脉β受体阻滞剂更具有优势
重度先兆子痫与子痫：拉贝洛尔是重度先兆子痫与子痫的首选降压药
高血压合并卒中：有高血压病史且神经功能平稳的脑卒中患者，在24 h后可重新开始应用抗高血压药物
高血压合并缺血性脑卒中：当血压>220／120mmHg或准备溶栓，血压>180/110mmHg者或出血性脑卒中，SBP>180mmHg, 或MAP>130mmHg）可考虑降压治疗
➤ 防治气管插管、拔管引起的心血管反应及麻醉术中的应用
➤ 冠心病病人心脏手术和非心脏手术中的应用
围手术期β受体阻滞剂使用包括：
(1)长期服用β受体阻滞剂的患者可继续服用
(2)跟据术后情况使用β受体阻滞剂是合理的
(3)心肌缺血中高危、有≥3 项危险因素、有长期使用β受体阻滞剂适应症的患者，围手术期可以考虑开始服用β受体阻滞剂
(4)提前评价安全性和耐受性是合理的，不推荐手术当天开始使用
口服困难的患者应用静脉制剂，艾司洛尔为首选
➤ 围手术期特殊情况下的应用
➤ 脓毒症概念
定义：宿主对感染产生的失控反应，并出现危机生命的器官功能障碍
内涵：
➤ β阻滞剂用于脓毒症的治疗
➤ 2014年《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南》
2014年《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南》指出，如果充足的液体复苏后CO不低，心率较快可考虑使用短效β受体阻滞剂。明确推荐使用艾司洛尔
➤ 艾司洛尔提高脓毒症患者28天生存率
➤ 专家建议：充足的液体复苏后心输出量不低，心率较快（HR大于100次/分）可考虑使用短效β受体阻滞剂
Morelli A，et al. JAMA. 2013 Oct23;310(16):1683-91.
刊登于《中华心力衰竭和心肌病杂志》
《中华心力衰竭和心肌病杂志》原文链接 ↓ ：
张素琴教授：静脉β肾上腺素能受体阻滞剂临床规范化应用中国专家建议
张素勤教授
温州医科大学附属第二医院
副主任医师，发表学术论文10余篇，参编专著一部。擅长于心血管疾病的诊治，特别是冠心病、高血压、心衰、急性肺栓塞的诊治。擅长于心血管疾病的介入性诊断和治疗，尤其是冠脉造影检查、冠脉介入治疗等。
