“心力衰竭国际学院暨2019心力衰竭治疗研讨会”期间，来自丽水市中医院的陈礼平教授发表关于《心衰患者的容量管理-从最新指南到临床实践》的精彩报告。
容量管理的重要性
➤ 典型症状：
休息或活动时呼吸困难，脚踝水肿和乏力
➤ 典型体征：
心动过速、肺湿啰音, 胸水、四肢水肿 及颈静脉压力增高
➤ 客观指标：
心脏结构或功能变化、(pro)BNP水平升高
2569个有或者曾经有症状的心衰患者， 随机分入依那普利或安慰剂治疗组， 平均随访日期为：32+/-15 月
整个治疗过程中维持患者 干体重
目前大多数医院出院并不系统评估给患者充血状
容量状况的评估
➤ 优点
首次系统地评估患者充血状况
将充血评估由定性转为定量，可衡量治疗效果
不仅包括临床充血，也包含血流动力学充血
价格便宜(不依赖仪器、设备)
➤ 缺点
对医生的体检技巧要求较高
比较耗时
不适合患者在家检测
➤ 远程介质传感 (ReDS) 技术
➤ 预防发生水肿
➤ CardioMEMS心衰监测系统
➤ ReDS-系统可减少心衰患者再住院率
➤ CHAMPION 研究显示：肺动脉压力为指导的心衰管理，可降低射血分数降低的心衰患者患病率和死亡率
2014年5月28日，美国食品和药品管理局（FDA）批准了第一个用于心衰患者的无线、植入式血流动力学监测系统——CardioMEMS
J Am Coll Cardiol. 2017 Oct 10;70(15):1875-1886;Circulation. 2017 Apr 18;135(16):1509-1517.
Int J Cardiol. 2017 Aug 1;240:279-284.
➤ 简单易行，短时间反应体液变化
使用相同、高质量、矫正过的秤
秤最好放在平而硬的地板上，不要放在地毯上
相同情况：起床排便后，吃饭和吃药之前
相同的衣服
➤ 不准确，特别长期
高血压性心衰患者，虽体重不增加，但体液重新分布可导致肺淤血
图1：心衰住院前每天体重变化： 病例组 与 对照组。n=268. X轴的天数为患者入院前的天数。入院前30天起，病例组和对照组每天体重差别具有显著性差别(P<0.001)
控制容量的主要方法
托伐普坦与α-1-酸性糖蛋白结合，心衰患者α-1-酸性糖蛋白增加
➤ 传统排钠利尿剂： 如呋塞米
血管内容量一过性或长期耗竭
神经激素激活
肾功能损伤
低血压
➤ 排水剂： 如托伐普坦
提高血管渗透压，降低静水力压
维持血管内容量，肾血流量
消除器官和组织水肿
不激活RASS和交感神经
呋塞米剂量40mg以上影响心衰标准治疗效果
–同时加用RAAS拮抗剂和β受体阻滞剂的效果–
中国的临床实践经验介绍
常规治疗基础上联用托伐普坦治疗心源性水肿有效性和安全性多中心随机、双盲、安慰剂对照研究
托伐普坦临床协作组
女，66岁
WBC 9.25x10^9/L；N%81.6%；L %10.1%；Hb 85g/L；Plt： 411X10^9/L;
PT12.8s，INR1.2, APTT 3s ，Fib 5.0g/L;D-dimer：367ug/L;
尿素 24.70mmol/L;肌酐 542.9umol/L; eGFR：6.7ml/min
钾 3.55mmol/L;钠 137mmol/L;氯 107.2mmol/L;
肌钙蛋白I 0.053ug/L; BNP：3083.5pg/ml
TG:2.82mmol/L;TC:6.87mmol/L;HDL-C:0.52mmol/L;LDL-C:5.04mmol/L;
HbA1C：6.4%
监测体重 尿量
控制液体入量（静脉 +口服）
多巴胺 2.0 ug/Kg/min 10hr qd
托拉塞米 20mg bid iv
托伐普坦 7.5mg--15mg qd
监测指标： 钾钠氯（每天）肾功能（2-3天）BNP（2-3天）肝功能（3-5天）血常规（3-5天）
总 结
➤ 心衰容量超负荷影响患者预后
➤ 各国指南均将容量评估和治疗放重要地位
➤ 利尿剂是治疗容量超负荷的基石
– 新型排水利尿剂与传统排钠利尿剂是很好的互补
不依赖白蛋白和肾功能起作用
均衡排除细胞内外液、消除器官淤血
无电解质紊乱
不会激活神经激素
不恶化肾功能
陈礼平教授
丽水市中医院
主任医师，硕士研究生导师。浙江省“151”人才工程第二层次人才，丽水市绿谷特级名医，丽水首届中国医师节“匠心奖”获得者，中华中医药学会心血管病分会委员，浙江省中医药学会西学中研究分会以及医史文献分会副主委，心脏病分会常委，浙江省医学重点学科（畲医药心血管病学）学科带头人。
