“心力衰竭国际学院暨2019心力衰竭治疗研讨会”期间，来自杭州市中医院的陈铁龙教授讲解关于《2018中国心力衰竭诊断及治疗指南》的精彩报告。

 

我国心衰诊断与治疗指南演变

1.中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2002;30(1):7-102.

2.中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2007;35(12):1076-1195.

3.中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2010;38(3):195-221.

4.中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2002;40(6):449-69.

5.中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2014，42(2)：98-122．

 

心力衰竭治疗历史变迁——从洋地黄时代到神经内分泌抑制剂

1.慢性收缩性心力衰竭治疗新视野. 薛松维. 大会论文集: 154-156. 

2.中华医学会心血管病学分会, 等. 中华心血管病杂志. 2014,42(2):98-122.

 

现代观点：“神经内分泌细胞因子的长期激活”是导致心衰发生发展的病理基础

心力衰竭发生发展的基础是心室重塑，在初始的心肌损伤以后，有多种内源性神经内分泌和细胞因子的激活；神经内分泌细胞因子的长期、慢性激活促进心室重塑，加重心肌损伤和心功能恶化；后者又进一步激活神经内分泌细胞因子，形成恶性循环。

1.KempCD,Conte JV.CardiovascPathol.2012 Sep-Oct;21(5):365-71.    

2.SchrierRW,Abraham WT.N Engl JMed. 1999 Aug 19;341(8):577-85.

3.DrugDiscoveryToday: Therapeutic Strategies. 2012;9(4):e131-e139.

 

2018中国心衰指南总思路&特色

 

 

1

 

 

心衰的诊断

 

 

心衰的诊断—生物标志物的使用及其特征

➤ BNP/NT-proBNP测定：用于心衰筛查诊断和鉴别诊断病情严重程度及预后评估

➤ 心脏肌钙蛋白：推荐用于急性心衰患者的病因诊断（如急性心肌梗死）和预后评估

➤ 反映心肌纤维化、炎症、氧化应激的标志物：如可溶性ST2、半乳糖凝集素3及生长分化因子15有助于心衰患者的危险分层和预后评估

 

 

2018中国心衰诊断与治疗指南——采用心衰新的分类及诊断标准

心衰(HFmrEF)被单独提出，此亚组的临床特征、治疗方式和预后尚不清楚，单独列出此组有利于促进对这部分心衰患者特点、病理生理机制和治疗的研究

 

舒张功能不全诊断

• 超声重要价值

• 左房容积指数

• 左室质量指数

• 舒张功能指标

 

射血分数中间值心衰的特点

射血分数中间值心衰占比10%～20%，临床研究和证据有限，其特点与治疗如下：

 

2018中国心衰指南—— 诊断：特殊检查

 

 

2

 

 

心衰的治疗

 

中国心衰诊断与治疗指南2018——强调心衰重在预防

➤ 对心衰高危人群(心衰A期)进行筛查、控制危险因素和干预生活方式，有助于预防左心室功能障碍或新发心衰的风险

 

建议对所有患者进行临床评估以识别心衰危险因素，根据目前现行的相关指南，干预生活方式，控制心衰危险因素，对无症状左心室收缩功能异常的患者推荐使用ACEI和β受体阻滞剂，以预防或延缓心衰的发生发展、改善其预后

 

慢性HFrEF的治疗：一般治疗方面

➤ 2018年指南明确提出限钠（<3 g/d）有助于控制 NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ级心衰患者的淤血症状和体征（Ⅱa，C）。

➤ 急性发作时限钠（<2 g/d）

➤ 一般心衰患者不需限钠

➤ 肥胖患者控制体重

➤ 营养不良者营养支持

 

2018中国心衰指南——慢性心衰的治疗流程

 

2018中国心衰指南——利尿剂的使用

适应症：有液体潴留证据的心衰患者均应使用(I,C)

利尿剂消除水钠潴留，有效缓解心衰患者的呼吸困难及水肿，改善运动耐量。恰当使用利尿剂是心衰药物取得成功的关键和基础。若利尿剂用量不足，会降低对ACEI的反应，增加使用β受体阻滞剂的风险

每天体重减少0.5-1公斤，稳定后，最小剂量维持

托伐普坦禁忌证为：低容量性低钠血症；对口渴不敏感或对口渴不能正常反应；与细胞色素 P4503A4 强效抑制剂（依曲康唑、克拉霉素等）合用；无尿。

 

 

指南证据来源：PARADIGM-HF研究证实ARNI较ACEI能给患者带来更多获益

1.McMurray JJ, et al. N Engl J Med. 2014Sep 11;371(11):993-1004

2.Desai et al. EurHeart J 2015; epub ahead of print: DOI:10.1093/eurheartj/ehv186

 

2018中国心衰指南——β受体阻滞剂的使用

适应症：病情相对稳定的HFrEF患者均应使用β受体阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受(I,C)

 

2018中国心衰指南——醛固酮受体拮抗剂的使用

 

2018中国心衰指南——伊伐布雷定的使用

➤ 适应症：NYHA心功能II~IV级、LVEF≤35%的窦性心律患者，合并以下情况之一可加用伊伐布雷定：(1)已使用ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，β受体阻滞剂已达到目标剂量或最大耐受剂量，心率仍≥70次/min(IIa，B)；(2)心率≥70次/min，对β受体阻芾剂禁忌或不能耐受者(Ila，C)

 

➤ 使用方法：起始剂量2.5mg，2次/d，治疗2周后,根据静息心率调整剂量，每次剂量增加2.5mg，使患者的静息心率控制在60次min左右，最大剂量7.5mg，2次/d。老年、伴有室内传导障碍的患者起始剂量要小。对合用β受体阻滞剂、地高辛、胺碘酮的患者应监测心率和QT间期，因低钾血症和心动过缓合并存在是发生严重心律失常的易感因素，特别是长QT综合征患者。避免与强效细胞色素P4503A4抑制剂合用

 

首次明确提出易损期概念

➤ 心衰住院患者出院后2~3个月内死亡率和再入院率高达15%和30%，因此将出院后早期心血管事件高发这一时期称为心衰的易损期

➤ 优化慢性心衰的治疗是降低易损期心血管事件发生率的关键

 

心衰患者易损期多表现为心率控制不佳、心功能差、仍有心衰症状

1.DeVore AD, et al. Am Heart J. 2016;173:172-8.

2.Gheorghiade M, et al. JAMA.2013;309(11):1125-35.

3.Komajda M, et al. Eur J Heart Fail. 2016;18(5):514-22

 

心率增快导致易损期心衰患者死亡风险升高

EVEREST研究：回顾性分析，纳入4133例因心衰恶化入院的患者，LVEF≤40%，平均随访9.9个月。研究按照存活时间分为三组：存活<3个月，存活3-12个月，存活超过1年。观察到出院后三个月内死亡患者多表现为心率增快。

 

强调心衰患者的心率管理

➤ CIBIS-II研究结果显示，心衰患者心率每降低55次/分，死亡风险可降低18%^[1]

➤ 新指南首次将静息心率降至60次/分左右的剂量作为β受体阻滞剂的目标剂量或最大耐受剂量^[2]

 

1、Willenheimer R, et al. Circulation,2005,112(16): 2426-2435.

2、中华心血管病杂志2018 年10月第46 卷第10期

 

2018中国心衰诊断与治疗指南——关于洋地黄类药物的使用

➤ ARISTOTLE研究显示：

• 无论是否伴心力衰竭，启动地高辛治疗与房颤患者的死亡率独立相关。欧美心衰指南中关于洋地黄类药物均降为IIb类推荐

 

➤ 专家们反复讨论：

• 我国使用地高辛的现状，仍按照2014心衰指南，对地高辛维持IIa类推荐

• 对经利尿剂、ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂治疗后仍持续有症状的HFrEF患者可考虑使用

• 使用小剂量和监测地高辛血药浓度，使之维持在0.5-0.9ng/ml

 

中医中药治疗

 

慢性心力衰竭——中西医结合诊疗专家共识

➤ 心衰相关

中西医结合慢性心衰诊疗专家共识（2015）

慢性心力衰竭中医诊疗专家共识（2014）

 

➤ 心梗相关

中西医结合急性心肌梗死诊疗专家共识（2014）

急性心肌梗死中医诊疗指南（2016）

急性心肌梗死（真心痛）中医临床实践指南（2014）

经皮冠状动脉介入治疗（PCI）围手术期心肌损伤中医诊疗专家共识（2017）

经皮冠状动脉介入治疗 （PCI）术后胸痛中医诊疗专家共识（2014）

 

➤ 康复相关

中西医结合心脏康复Ⅰ期专家共识（2016）

 

➤ 中医心脏相关

中成药临床应用指南（2017）

活血化瘀方药临床使用指南（2014）

 

西药常规加用芪参益气滴丸治疗慢性心力衰竭随机对照试验的系统评价

中国中西医结合杂志2013年11月第33卷第11期

王拴虎毛静远 侯雅竹 王家莹 王贤良 李志君

 

➤ 纳入18个研究，1986个病例：（中西结合）

• 可以进一步提高心功能， 改善心脏结构，

• 显著改善呼吸困难、乏力症状，

• 降低患者再住院率、提高患者生活质量等。

 

2018中国心衰诊断与治疗指南—— 心衰的非药物治疗更新

➤ 心脏再同步化治疗(CRT，CRT-D)

• QRS波宽度由上版≥120ms更新为≥130ms

• 强调做左束支图形

• 左室多部位起搏：

• 常规CRT无效者

 

➤ 增加希氏束起搏(HBP )

• 左室导线植入失败者

• CRT术后无应答的患者

• 房颤室率快：药物难控制、消融失败或有禁忌症

• 房颤慢室率需要依赖起搏

 

ICD治疗

心衰患者植入ICD适应证

（1）二级预防：

慢性心衰伴低LVEF，曾有心脏停搏、心室颤动（室颤）或伴血流动力学不稳定的室性心动过速（室速）（Ⅰ，A）

（2）一级预防：

①缺血性心脏病者，优化药物治疗至少3个月，心肌梗死后至少40 d及血运重建至少90 d，预期生存期>1年：LVEF≤35%，NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ级，推荐ICD植入，减少心脏性猝死和总死亡率（Ⅰ，A）；LVEF≤30%，NYHA心功能Ⅰ级，推荐植入ICD，减少心脏性猝死和总死亡率（Ⅰ，A）。

②非缺血性心衰患者，优化药物治疗至少3 个月，预期生存期>1 年：LVEF≤35%，NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ级，推荐植入ICD，减少心脏性猝死和总死亡率（Ⅰ，A）；LVEF≤35%，NYHA心功能Ⅰ级，可考虑植入ICD（Ⅱb，B）。

 

 

2018中国心衰诊断与治疗指南—— HFpEF&HFmrEF患者的治疗

➤ HFpEF

• 主耍针对症状、心血管基础疾病和合并症、心血管疾病危险因素，采取综合性治疗手段

• 有液体潴留的使用利尿剂 (I，B)

• 血压目标值＜130/80mmHg (I，C),降压药物优选ACEI/ARB、 BB(IIa，C)

• 对LVEF≥45%，BNP升高或1年内因心衰住院的 HFpEF患者，可考虑使用醛固酮受体拮抗剂以降低住院风险(IIb，B)

 

➤ HFmrEF

• HFmrEF与HFpEF的临床表型不尽相同，目前关于其临床特点、病理生理、治疗与预后的临床证据有限

• 初步研究显示，HFmrEF在病因学、临床特点、影像学表现、合并症、治疗及预后等方面介于 HFrEE与HFpEF之间

• 对一些随机对照试验的回顾性分析以及荟萃分析表明，ACEI/ARB、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂可能改善HFmrEF患者的预后

 

 

3

 

 

心衰合并症的管理

 

2018中国心衰诊断与治疗指南——常见合并症的处理原则

 

 

4

 

 

心衰的综合管理

 

2018中国心衰诊断与治疗指南—— 加强心衰综合管理(1/3)

患者为中心

➤ 以指南为导向

• 药物、非药物

• 合并症

• 运动康复

➤ 多学科团队

心脏专科医生、全科医生、护士、药师、康复治疗师、营养师等

➤ 优化管理

• 稳定期、失代偿、终末期

• 住院前、中、后

• 随访频率、内容流程化

➤ 患者教育

提高患者的自我管理能力和药物依从性，有助于其改善生活方式(Ⅰ，B)

 

 

 

小 结

➤ 规范化诊断治疗要点：

• 病因诊断治疗

• 心衰要早筛早诊，加强预防

• 重视新型药物应用，血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)

➤ 伊伐布雷定、中医药

• 心衰合并症

• 加强心衰综合管理，合并症管理，建立长期随访制度

 

 

 

陈铁龙教授

杭州市中医院

 

医学博士，硕士研究生导师。中国医师协会中西医结合介入分会委员，浙江省中西医结合心血管学会专业委员会委员，杭州医学会心血管起搏电生理学组委员。目前主持省市级课题4项，发表论文10余篇。擅长心血管疾病介入诊（冠脉介入、起搏器植入及射频消融等）以及疑难重症心血管疾病诊治。已无更多数据