“心力衰竭国际学院暨2019心力衰竭治疗研讨会”期间，来自丽水市中心医院的韦铁民教授讲解关于《超滤治疗在心力衰竭患者容量管理中的应用》的精彩报告。

 

 

心力衰竭概况

 

 

➤ 心力衰竭是任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征。是冠心病、心肌梗塞、心肌病、高血压病等诸多心血管疾病的最终共同归宿。

 

➤ 急性失代偿心衰突出的临床表现是液体潴留，引起肺、肝、肠道等脏器和外周充血，由此产生一系列临床症状。症状驱动患者住院治疗。

 

 

心力衰竭是严重的全球性问题

 

 

➤ 美国现有500万慢性心力衰竭患者，年新增55万，年死亡50万，心衰是65岁以上人群最主要的住院原因。

 

➤ 每年以急性失代偿性心衰为主要诊断的住院患者愈100万例，作为第二诊断入院者愈200万例。

 

➤ 心衰是医疗保险单病种开支最大的疾患，美国2009年花费约370亿美元。

 

 

中国心力衰竭流行病学资料2014-2017

 

 

➤ 2000年中国35～74岁人群慢性心力衰竭患病率为0.9%；男性0.7%，女性1.0%；

➤ 北方高于南方，城市高于农村。

➤ 心衰患病率随着年龄增加显著上升。

➤ 近二三十年来，引起心力衰竭的主要原因已从风湿性瓣膜性心脏病转为冠心病。

中国心血管病报告 2018

 

 

中国心力衰竭注册登记研究初步结果

 

 

➤ 目前心力衰竭患者平均年龄为（65±15）岁，呈上升趋势，59.1%为男性.

➤ 心力衰竭的主要病因构成发生明显变化，瓣膜病所占比例逐年下降，高血压（50.9%）、冠心病（49.6%）成为主要病因。

➤ 感染仍是心力衰竭发作的首要诱因，占45.9%，其次为心肌缺血及劳累或应激反应。

➤ 住院心力衰竭患者利尿剂的使用率变化不明显，地高辛的使用率（26.1%）受国际临床研究的影响呈下降趋势，ACEI或ARB（55.5%）、醛固酮受体拮抗剂（48.7%）及β受体阻滞剂（52.2%）的使用率明显上升。

中国心血管病报告 2018

 

 

主要治疗目标：清除体液

 

 

液体潴留是心衰患者住院的主要原因

 

 

心衰钠水潴留机制

 

 

 

 

利尿剂的推荐仍是I级推荐

 

 

 

 

利尿剂不能充分解决心衰的液体潴留

 

 

 

 

利尿剂的利和弊

 

 

➤ 利尿治疗的有益作用

• 增加尿量，减少总体液量

• 缓解临床症状

➤ 利尿治疗的不良作用

• 直接激活RAAS系统

• 增加心肌醛固酮摄取

• K, Mg, Ca丢失, 继发心肌细胞Ca loading

• 间接降低心排量

• 增加血管阻抗

• 降低尿钠排泌和肾小球滤过率

• 与致残率、病死率增加相关

 

 

利尿剂可能增加死亡

 

 

Diuretic use and Risk of Mortality inPatients with Left Ventricular Dysfunction: SOLVD  Database

使用利尿剂增加死亡风险

 

 

利尿剂治疗是把双刃剑

 

 

利尿剂治疗心衰：有用？有害？还是必须之害？

- 利尿剂是双刃剑，用其利，难以避其弊，临床上的两难选择

 

 

超滤治疗-心衰容量管理

 

 

 

 

国外超滤治疗心衰研究

 

 

 

 

如何看待超滤治疗对于心衰的治疗作用

 

 

➤ 体重的变化

 

➤ 液量的变化

 

➤ 肌酐的变化

 

➤ 对于再住院率的影响

 

 

超滤治疗用于心衰在指南中的推荐

 

 

 

 

中国心衰指南2018：

心衰的超滤治疗的适应证

 

 

➤ 超滤治疗：

• 高容量负荷如肺水肿或严重外周水肿，且存在利尿剂抵抗的患者可考虑超滤治疗（Ⅱa，B）。

 

➤ 肾脏替代治疗：

难治性容量负荷过重合并以下情况时可考虑肾脏替代治疗（Ⅱa，C）

• 液体复苏后仍然少尿；

• 血钾>6.5 mmol/L；

• pH值<7.2；血尿素氮>25mmol/L，血肌酐>300mmol/L

 

 

心力衰竭超滤治疗专家建议

 

 

（1）心力衰竭伴利尿剂抵抗或利尿剂缓解淤血症状效果不满意的患者。

（2）心力衰竭伴明显液体潴留的患者，即有下肢或身体下垂部位凹陷性水肿同时具备以下2项或以上的患者：劳力性呼吸困难、阵发性夜间呼吸困难或端坐呼吸；肺部湿罗音；淤血性肝肿大或腹水；颈静脉怒张>10cm；X线胸片示肺淤血、肺水肿或胸水。

（3）因近期液体负荷明显增加，导致心力衰竭症状加重的患者。

 

 

超滤治疗优点

 

 

➤ 血泵速度：0~50ml/min

➤ 超滤量：0~600ml/h

➤ 体外循环管路总容量65ml

➤ 不会造成电解质和酸碱平衡紊乱

 

 

超滤治疗的原理

 

 

 

 

超滤治疗的安全性

 

 

➤ 低血容量和低血压

低血压发生率20%（透析机或血液滤过治疗心力衰竭的时代）

（1）血浆再充盈率（PRR）概念

超滤直接从血浆中清除体液，同时组织间隙的液体向血管内回流

（2）影响因素：血浆胶体渗透压和组织静水压，通常成年人的PRR在500ml/h以上

（3）UNLOAD研究证实超滤速度小于500ml/h，超滤治疗组与药物对照组低血压事件发生率没有差别

（4）超滤速度和PRR的动态平衡决定了血浆容量的变化

心力衰竭的超滤治疗宜采取连续缓慢的超滤方案，且超滤速度≤PRR

 

➤ 对肾功能的影响

 （1）CARRESS-HF研究显示超滤治疗组，96小时的肌酐水平较基线升高，1个月后回到基线值

（2）UNLOAD试验、ULTRADISCO等研究认为超滤对肾功能无不利影响

（3）荟萃分析显示，超滤组治疗后肌酐浓度无明显改变

（4）改善利尿剂抵抗

 

➤ 电解质和酸碱平衡

（1）等渗清除钠、水

（2）阻挡大分子物质通过

（3）血浆钾钠氯、碳酸氢、pH无明显变化

 

➤ 凝血与出血风险

与此相关的出血并发症可能是超滤唯一的安全顾虑。使用普通肝素抗凝，调整aPTT靶值在全身肝素化要求的范围内，UNLOAD研究，超滤组出血发生率与药物对照组相似。

 

 

超滤治疗的时机

 

 

➤ 建议早期使用

（1）RAPID-CHF试验

入院24小时内

结果发现：体重下降与液体清除方面，超滤治疗优于利尿剂 

（2）UNLOAD研究

早期超滤

结果发现：超滤治疗体重降低显著，超滤治疗90天再住院率更低、  低血钾发生率更少；出院时肌酐升高类似

 

➤ 非“挽救性”

CARRESS-HF研究

入选：急性失代偿心衰伴肾功能恶化的患者

设计：阶梯药物治疗或血液超滤治疗组

主要终点：96h患者体重和血肌酐水平的变化

结果：

（1）两种治疗策略在体重减轻方面作用相似

（2）超滤组肌酐明显升高

（3）死亡率和心衰住院率方面无差别

 

分析：针对心肾综合征这一特定的患者人群，无论采取哪种治疗策略，总体预后都很差，1/3的患者在60天因心衰死亡或再次住院，实际上，达到CARRESS-HF研究药物阶梯治疗的每日3-5L尿量不太现实。

 

 

超滤治疗注意事项

 

 

➤ 监测血细胞比容（HCT）

➤ 监测白蛋白水平

➤ 环境温度对超滤的影响

➤ 超滤与电解质

➤ 滤器的选择

 

 

体外超滤治疗禁忌症

 

 

（1）收缩压≤90mmHg，且末梢循环不良；

（2）肝素抗凝禁忌证；

（3）严重二尖瓣或主动脉瓣狭窄；

（4）急性右心室心肌梗死；

（5）需要透析治疗者；

（6）全身性感染，有发热、全身中毒症状、白细胞升高等表现。

 

 

小 结

 

 

超滤作为治疗CHF的新方法，临床研究显示了有希望的治疗前景。对于有明显的容量超负荷的患者，体外超滤能可控可预测地清除过剩的体液，能比较快速缓解呼吸困难等充血症状，消除水肿，缩短住院时间。对于超滤治疗的远期疗效，也显示了降低3个月再住院率的可喜苗头。

 

但是仍有诸多问题有待回答，如超滤的最佳指征和超滤治疗的最佳时机，针对心力衰竭病因的异质性，什么类型病人获益最大？超滤治疗对心力衰竭的远期预后影响需要更多、更大规模临床试验来回答。

 

 

 

 

韦铁民教授

丽水市中心医院

 

主任医师（正高二级岗），硕士生导师，丽水市中心医院院长，丽水市心脑血管病防治办公室主任、心脏中心主任。

 

浙江省生物医学工程学会心脏医学分会副主任委员、浙江省康复医学会心血管分会副主任委员、浙江省健康促进与教育协会医院健康教育专业委员会副主任委员、浙江省预防医学会第一届心脑血管病预防与控制专业委员会副主任委员、浙江省康复医学会副会长、丽水市医学会心血管病分会主任委员、浙江省医学会常务理事、浙江省心血管病专业委员会常委、浙江省有突出贡献中青年专家，国务院政府特殊津贴专家。

 

曾获国家卫计委颁发的模范院长、中国医师奖、最具领导力中国医院院长、中国优秀医院院长、全国优秀科技工作者、全国参政议政先进工作者、浙江省优秀科技工作者等荣誉称号。先后主持各级科研项目30余项，获省、市级科技进步奖9次，发表医学论文100余篇（SCI收录30余篇）。