在2016年心力衰竭国际学院苏州站活动中，来自上海交通大学医学院附属瑞金医院的张凤如主任医师给我们带来了“心梗后HF的发生机制及预防”的精彩报告。
国内外流行病学资料显示随着急性心肌梗死（AMI）后寿命的延长冠心病已成为心力衰竭的主要原因（占全部心衰患者的40-60%）。
多达三分之一的失代偿性急性心衰和11％的新发急性心衰患者急性冠脉综合征（ACS）为促发因素。
AMI后心衰的患者大多处于高危状态，早期死亡率以及长期预后较无心衰患者明显差。
值得注意的是我国冠心病患病率仍在不断增加。
未来15年，我国老年化迅猛，尤其是55岁以上者变化显著。
我国在未来15年内，心血管病危险因素的流行和人口老龄化将额外增加7500万例心肌梗系，增加近1.2亿例脑卒中，增加心血管病死亡3900万例。
急性心力衰竭
慢性心力衰竭
射血分数下降的心衰（HFrEF）
射血分数中间值的心衰（HFmrEF）
射血分数保留的心衰（HFpEF）
心梗后心室肌重塑是多重的，心肌细胞肥大为心梗后代偿性反应。表现为心肌肌球蛋白重链（MHC）mRNA表达异常，且与心肌重塑程度相关。
最近研究发现，心梗后血清中微小RNA（如α- MHC 基因编码的miR-208a）升高，对心肌肥大有促进作用。
心肌细胞丧失，心梗后微小RNA-21表达降低。引起Fas配体和10号染色体上缺失的磷酸酶与张力蛋白同源酶升高，诱导细胞凋亡，促发心力衰竭。
细胞外基质（ECM）纤维化 心梗后基质金属蛋白酶（MMPs）与其特异抑制剂金属蛋白酶抑制剂（TIMPs）的比例发生改变，使细胞失去ECM的支持、限制作用，引起心肌细胞增大，心室扩大。
交感神经系统（SNS）被心梗后心排血量降低反射性引起激活，高浓度的儿茶酚按导致心肌细胞肥大、凋亡，还可刺激心脏成纤维细胞合成增加，促进心肌间质纤维化，进一步促进心肌重塑。 SNS持续激活是心梗后心衰病程进展的重要机制之一。
肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）在心梗后同样反射性激活。Ang Ⅱ不仅有强大的缩血管作用，引起心肌细胞肥厚、凋亡、间质纤维化和心室重塑还可促进NE 、血管加压素及醛固酮释放。
后者导致自主神经功能失调，加速心肌重塑内皮素（ET）心梗后这种具有强大缩血管作用的物质除收缩血管外还激活SNS和RAAS，促进纤维细胞增生，心肌僵硬度增加，导致心肌纤维化，促进心肌重塑。
利钠肽系统 心梗后心衰时血浆BNP显著升高，并与左室重构的程度密切相关。这是代偿性反应，期望通过促进血管扩张和尿钠排泄，对抗NE的释放和RAAS的作用。
心梗后心衰的发生伴有许多炎症因子表达，如肿瘤坏死因子（TNF-α） 、热休克蛋白（HSP）自身损伤的心肌组织释放大量HSP70通过介导炎性和免疫反应参与病程进展、高敏C反应蛋白（hs-CRP）等，且与心梗面积大小、预后有相关性。
上述炎症因子、免疫激活、氧化应激、以及缓激肽、β型转化生长因子等复杂因素均参与并加重心肌重塑。
Delaying or preventing the development of overt heart failure orpreventing death before the onset of symptoms.
积极控制危险因素如生活方式干预、戒烟、高血压、血脂异常、糖尿病等可延缓心衰的发作及延长生存。
酒精的摄入与心衰呈U型曲线，酗酒可触发中毒性心肌病。
他汀明显降低冠心病患者的死亡率且能预防或延迟心衰的发生。
积极有效纠正缺血是心梗后心衰的预防的前提与根本。
阻断或延缓心肌重塑是预防心梗后心衰的重要环节。主要措施有β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)／血管紧张素Ⅱ受体抑制剂(ARB)、醛固酮拮抗剂等。
以上措施均有充分循证医学证据可以阻断或延缓心肌重塑并改善长期预后。
新指南也推荐依法布雷定。
及早开通梗死相关的冠状动脉可挽救濒死心肌，缩小梗死面积，对预防或减轻心衰的发生有重要作用。
有条件的医院应有专用绿色通道以利于患者在时间窗内进行PCI。无条件地方考虑溶栓治疗。
如AMI病情危重介入治疗风险较大，可先予IABP支持。
针对性教育及管理非常重要。
目前我国尚缺乏完整且行之有效的对冠心病伴心衰患者预防的评价体系及策略。
除系统教育医护工作者以外，患者及其家属的教育是必要的。
建立管理机构有助于提高全民意识及患者生存质量，减少再入院率和花费，降低病死率。
教育及管理方面还需进行大量艰苦的工作。
冠心病已成为当今心功能不全的主要病因，且发病率将继续攀升，已成为临床医生面临的一大挑战。
其发生机制十分复杂，不同发病机制之间既有其独自特点，相互之间又紧密联系，深入了解这些机制对临床治疗有重要意义。
心梗后心衰的预防至关重要，虽有新措施，但摆在我们面前的任务很艰巨。
我国的教育及管理还有很大距离需要大家共同努力。
1、J Clin Intern Med, January 2016, Vol.33. NO.1
2、K.K.K. Ho et al,JACC,1993 (Suppl A)；6A-13AUS Census Bureau Projections
3、European Journal of Heart Failure (2016)
4、Chin J Intern Med ,January 2012 , Vol.51 ,NO.1
