【心衰学院】颜素岚教授：急性心梗溶栓术后合并心衰诊疗一例

简介

在2016年心力衰竭国际学院苏州站活动中，来自湖南省人民医院心内科的颜素岚教授为我们带来了“急性心梗溶栓术后合并心衰诊疗一例 ”的精彩讲述。

 

 

一般资料

 

病历

• 主诉：胸闷、胸痛7天，咳嗽、咳痰，咯血2天。

• 现病史：患者亲人代诉患者7天前突发胸闷、胸痛，其症状呈胸骨中下段压榨感，持续未缓解，无肩背部放射痛，不伴出汗，无头晕、恶心、反酸、嗳气等不适。遂立即至“新宁崀山医院”就诊，途中含服硝酸甘油症状未缓解，经心电图检查提示“1.窦性心律 2. 急性前壁心肌梗死 3.肺型P波 4.左室面高电压5.ST-T改变 肌钙蛋白示微阳性”，诊断冠心病，急性前壁心肌梗死，心功能III级，立即予以溶栓术（尿激酶150万U），术后予以抗凝、扩血管、降压（具体用药不详）后，患者症状较前稍好转。2天前患者开始出现咳嗽、咳痰，痰中带血，色鲜红，量不多，无血凝块，胸闷、胸痛较前好转，夜间有阵发性呼吸困难，无头晕、头痛，无恶心、呕吐、无黑便等症状；伴咽痛，为求进一步诊治，遂至我院急诊就诊，诊断为“1.冠心病 急性前壁心肌梗死 心功能III级（killip分级）溶栓术后 2.肺部感染 3.支气管扩张 4.高血压1级 高危组”，予以莫西沙星抗感染、前列地尔改善循环、泮托拉唑护胃、硫酸氯吡格雷片抗血小板后，患者症状稍缓解，为求进一步诊治，急诊以“冠心病 急性前壁心肌梗死 心功能III级（killip分级） 溶栓术后”收入我科。

  自发病以来，精神状态差，食欲不佳，睡眠较差，无盗汗，大便干结，小便量少。

• 既往史：有高血压病史二十年，血压最高达150/90mmHg 一直未服用降压药，1998年有大咯血病史（具体不详），否认肝炎，结核，疟疾病等传染病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

• 个人史：生于湖南省新宁县，久居本地，否认血吸虫疫水接触史，无吸烟史、无饮酒史，否认毒物接触史。

• 婚姻生育史：28岁结婚，育有2子1女，子女均体建。

• 家族史：否认家族性遗传病史。

 

体查

 

 门诊资料

 

门诊资料：**县医院心电图/2016.4.6

 

辅助检查：溶栓后心电图

 

我院急诊科4.10心电图

 

入院诊断

1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病

• 急性前壁心肌梗死

• 心脏扩大

• 心功能Ⅲ级(killip分级)

• 溶栓术后

2. 高血压1级 高危组

3. 肺部感染

4. 支气管扩张并咯血

5. 左侧胸腔积液

6. 脂肪肝

7. 肝囊肿     

 

入院医嘱

 

入院实验室检查

 

辅助检查

 

4.14 心脏超声

诊断结论：左房高值，左室增大，心功能：EF：28%(Simpson法)，室壁运动普遍明显减弱，收缩功能测值明显减低。

 

检查

 

冠脉造影结果

1.冠状动脉分布：右冠优势型；

2.左主干：未见明显狭窄；

3.左前降支：近段狭窄99%，粗大第一对角支开口及近段狭窄80%，两者构成分叉病变，远段血流TIMI2级；

4.左回旋支：散在斑块，远段血流TIMI3级；

5.右冠状动脉：近段狭窄60%，中远段散在斑块，远段血流TIMI3级；

 

结论与建议

1、冠状动脉严重狭窄，主要累及左前降支；

2、建议PCI治疗  

左前降支：近段狭窄99%，粗大第一对角支开口及近段狭窄80%，两者构成分叉病变，远段血流TIMI2级；左回旋支：散在斑块，远段血流TIMI3级；

右冠状动脉：近段狭窄60%，中远段散在斑块，远段血流TIMI3级

前降支近端植入支架一枚，IABP可对造影和手术准备提供最有效的血液动力学支持。IABP术中及术后维持使用3天后撤除，患者病情恢复良好出院。

 

PCI 术前和术后心电图

 

出院医嘱(2016.5.2)

出院前尽早加用指南推荐的改善预后的药物，强调长期随访管理，提高生活质量，改善生存。

阿司匹林肠溶片：0.1mg 、QD

氯吡格雷：75mg、QD

培哚普利： 2mg、QD→ (5.14)  4mg    QD

美托洛尔缓释片： 23.75mg、QD→ (5.12)  47.5mg QD

阿托伐他汀钙片： 20mg 、QN

芪参益气滴丸：0.5g 、TID

螺内酯： 20mg 、QD

呋塞米： 20mg、QD

 

门诊复查-6.14

患者未诉胸闷，活动后无明显气促，生活自理，查体：BP 110/70mmhg，双肺呼吸音清，无罗音，心率60次/分，律齐，心音可。双下肢无浮肿。

• WBC 6.45×109，HB130g/l，PLT183×109

• NT-PRO-BNP886.6pg/ml

• K 4.55mmol/l ，NA144mmol/l ，CL114mmol/l

• GLU 5.47mmol/l

• BUN9.6mmol/l  CR118umol/L , UA448umol/L

 

6.14 心脏超声复查

AO窦部：42mm AAO：38mmLA：31mm LV：DM：48mm SM：35mmPA：22mm RA：26mm RV：26mm IVS：14mm LVPW：12mm

心功能：EF：51%；FS：27%

 

超声提示

a.主动脉窦部及升主动脉内径增宽

b.左室壁增厚、运动不协调

c.二尖瓣、三尖瓣轻度返流

d.主动脉瓣轻-中度返流

e.左室舒张功能减退、收缩功能测值偏低

 

讨论

a.急性心衰已成为年龄>65岁患者住院的主要原因，其中约15％～20％为新发心衰，急性心衰预后很差，住院病死率为3％，6个月的再住院率约50％，5年病死率高达60％。

b.急性心衰的常见病因：(1)慢性心衰急性加重；(2)急性心肌坏死和(或)损伤，如广泛AMI、重症心肌炎；(3)急性血液动力学障碍。

c.此类患者，血运重建的时机至关重要，其可在死亡率、新发心衰及射血分数（EF）等方面对患者造成影响。

 

急性心衰诊疗流程

 

急性心衰合并冠心病2014中国心衰指南推荐

1.ST段抬高型AMI患者：若有溶栓和直接PCI的指征，在治疗时间窗内，评价病情和治疗风险后，如在技术上能够迅速完成，且患者家属理解，可行急诊PCI或静脉溶栓治疗(I类，A级)。

2. AMI伴严重心衰或心源性休克患者的血运重建时机不受发病时间的限制。早期进行有效的血运重建治疗可降低AMI后死亡和心功能不全的发生率。

3.该例患者来自基层医院，无直接PCI条件，在当地就诊及时进行了溶栓治疗。为患者挽救存活心肌进行易化PCI赢得了机会。

 

2014年欧洲心脏病学会（ESC）与欧洲心胸外科协会（EACTS）共同发表的心肌血运重建指南

a.急性冠脉综合征（ACS）合并急性心衰或心源性休克的患者应进行急诊侵入性评估（Ⅰ，B）。

b.在冠脉解剖结构允许情况下，推荐STEMI或非ST段抬高型ACS合并心源性休克的患者，行急诊PCI（Ⅰ，B）。

c.ACS合并心源性休克的患者，则可考虑短期体外循环（Ⅱb，C）。

 

左室功能评估

a.左室功能是STEMI患者生存率的有效预测因素之一，所有STEMI患者均应评估左室射血分数（LVEF）。对于此类患者，可在介入治疗后2-3天行心脏超声检查或术中行心室造影以评估左室功能。

b.若患者在入院前左室收缩功能已严重失调，则应在40天后重新评估其左室功能，以确定是否需要植入ICD。

c.LVEF低下是心源性猝死的独立危险因素，随着LVEF的升高，心源性猝死的发生率下降。故对于LVEF低下的患者可考虑植入ICD。

 

器械治疗推荐：ICD和CRT治疗推荐（2016ESC心衰指南）

1.2014年植入型心律失常转复除颤器治疗的中国专家共识推荐:

a.心梗>40天，LVEF≤0.35，心功能Ⅱ或Ⅲ级；

b.心梗>40天，LVEF≤0.30，心功能Ⅰ级；

c.心梗后非持续性室速，LVEF≤0.40，在电生理检查中诱发出室颤或持续室速的患者，均应植入ICD。

2.本例患者心梗40天后复查，心脏超声LVEF 51%，LVDM 48mm,心功能Ⅱ级，可不植入ICD。

 

急性心衰的治疗目标

a.初期要改善症状、稳定血流动力学状况，长期目标为提高生活质量及生存率。

b.新指南分三个阶段，各有不同的治疗目的：

①急诊室阶段：稳定血流动力学，保证器官灌注，缓解症状，减少进一步的心肾损伤；

②监护室阶段：针对病因及合并症给予规范的药物治疗，缩短住院治疗时间；

③出院前后阶段：出院前尽早加用指南推荐的改善预后的药物，强调长期随访管理，提高生活质量，改善生存。

 

总结

1."时间就是心肌，时间就是生命"。STEMI患者的救治必须分秒必争，尽早进行再灌注治疗，以期降低患者的死亡率，改善远期预后。

2.急性心梗合并心衰，遵循指南，规范的药物治疗能够改善心室重构，改善心功能。