在2016年心力衰竭国际学院济南站活动中，来自北京大学第三医院急诊科的马青变教授带来了题为“MUSE研究解读&急性心力衰竭血管扩张剂的应用”的精彩报告。
乌拉地尔与硝酸甘油注射液治疗高血压合并急性心力衰竭患者有效性与安全性研究 ——多中心、随机、平行对照研究
♦中国心力衰竭的患病率逐年上升
♦患者常合并冠心病、高血压、糖尿病、肾功能不全等多种疾病，使心力衰竭病因复杂
♦血管扩张剂通过解除外周血管痉挛，迅速改善急剧恶化的血流动力学，缓解患者症状
♦硝酸甘油是急性失代偿性心力衰竭的经典血管扩张剂，但其临床耐药性和头痛等副作用也在一定程度上限制了其应用
♦乌拉地尔为新型血管扩张剂，通过中枢和外周扩血管的双重作用能有效的降低心脏前后负荷，目前临床鲜见耐药报道
♦在《2010年急性心力衰竭诊断和治疗指南》中乌拉地尔被中国专家推荐为Ⅱａ类药物应用于急性心力衰竭的治疗，同时2013年《盐酸乌拉地尔注射液临床应用专家共识》中也推荐乌拉地尔应用于高血压心力衰竭的血流动力学管理
♦通过多中心、平行、对照、随机研究，比较乌拉地尔及硝酸甘油在治疗我国急性失代偿心力衰竭患者的血流动力学变化、安全性及有效性的差异
♦年龄≥60岁；合并高血压病史；符合急性左心力衰竭的诊断标准(NYHA≥Ⅱ级或Killip分级≥Ⅱ级)；所有患者入组前均签署知情同意书。
1.收缩压＜100mmHg(1mmHg＝0.133kPa)；
2.心源性休克或其他临床应用静脉血管扩张药禁忌的患者；
3.严重瓣膜病变(风湿性心脏病、钙化性瓣膜病)；
4.肥厚梗阻性心肌病；
5.限制性心肌病或限制性心包炎；
6.严重慢性喘息性支气管炎及肺部疾病急性发作；
7.严重肝、肾功能不全：丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶≥正常值上限的3倍，血肌酐≥正常值上限的2倍；
8.已知或怀疑对研究药物及其任何成分过敏者；
9.研究者判断不适宜入组本研究(肿瘤或精神疾病等)；
10.60d内使用过其他研究药物或参加其他研究者；
11.曾经入选过本试验的患者；
12.未签署知情同意书者。
♦全部病例分别于治疗前、治疗后1d、2d、3d及7d，观察患者收缩压、舒张压、心率及N末端B型钠尿肽前体(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide,NT-proBNP)的水平，于治疗前、治疗后2d及治疗后7d观察患者血脂、肝、肾功能、空腹血糖等情况，重复评价心脏多普勒超声的指标；
♦及时记录合并用药及药物不良反应等情况、随访试验期间及试验后30d的主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events,MACE)，包括：心源性猝死、非致死性心肌梗死、恶性心律失常、再住院或心力衰竭加重。
♦相关定义：⊿2d＝各指标治疗后2d值－治疗前值，⊿7d＝各指标治疗后7d值－治疗前值。
♦乌拉地尔与硝酸甘油相似，能够快速稳定的持续降压，同时无反射性的增快心率，对充血性心力衰竭患者具有较好的疗效，乌拉地尔是治疗心力衰竭安全、有效的药物，且在快速降压方面表现出更加突出的优势
♦本研究50.8%的入组患者为心肌梗死后心力衰竭患者，组间比较发现，2种药物均能有效的缓解心力衰竭症状、明显降低NT-proBNP水平，说明乌拉地尔与硝酸甘油一样，在心肌梗死患者急性期中应用是安全、有效的
♦乌拉地尔较硝酸甘油更能有效的减低左心室LVESV 及LVESD，增高射血分数，且乌拉地尔组30d再入院或心功能恶化发生率明显低于硝酸甘油组，说明乌拉地尔更能有效地降低患者的心脏前后负荷，改善心功能，是一种较为理想的治疗冠心病心力衰竭的血管扩张剂
♦在本研究中，由于入组时存在偏移，乌拉地尔组患者肾功能较硝酸甘油组差，然随着试验进行，2组患者血肌酐升高的程度、MACE发生率比较无统计学差异，乌拉地尔组患者无急骤性肾功能恶化表现，说明乌拉地尔较硝酸甘油在肾功能不全伴心力衰竭患者的使用中存在优势
♦与硝酸甘油比较，乌拉地尔无明显阻断突触前膜ａ肾上腺索能受体的作用，不引起儿茶酚胺增多、不增加肾素活性，其血管扩张作用能轻度增加肾血流量，改善肾灌注，对肾功能的保护较硝酸甘油显著
♦本研究发现乌拉地尔组患者对糖耐量无不良影响，考虑与乌拉地尔降低儿茶酚胺类物质释放诱发的应激后高血糖，提高胰岛素敏感性，促进血糖的转化等相关。与硝酸甘油组比较，乌拉地尔具有促进心力衰竭患者脂代谢的作用，考虑与乌拉地尔对抗儿茶酚胺类物质(肾上腺素及去甲肾上腺素)诱导的脂肪分解代谢，直接改善脂肪组织微循环，抑制脂肪分解代谢相关，其机制有待进一步明确
♦本研究的局限：盐酸乌拉地尔药物说明中用于高血压患者或合并高血压患者，故对于收缩压＜110mmHg患者，多个分中心并没有随机进入，而是等待收缩压＞110mmHg患者进入再重新随机，故乌拉地尔组患者血压偏高，血肌酐水平也偏高，血脂代谢紊乱程度更重，病情相对更重
♦乌拉地尔为治疗高血压合并急性失代偿心力衰竭安全、有效的血管扩张剂
参考文献：
何婧瑜....华琦.中华老年心脑血管病杂志.2016,18(7):676-680.
作者：北京大学第三医院急诊科 马青变
马青变，医学博士，主任医师、副教授，硕士研究生导师。研究方向：
危重急症，重症感染、多器官功能衰竭、低温治疗，心脏骤停及骤停后综合征。对多种急危重症做过深入细致的研究，尤其是心血管急症方面、危重症方面取得一定成果，并转化应用至临床，在国内率先对心脏骤停患者进行低温治疗，并进行深入的低温治疗临床和基础研究。身兼中华医学会急诊分会青年委员会副主任委员、北京医学会急诊分会青年委员会副主任委员、中国医师协会急诊分会女医师协会理事、《中华医学英文杂志》英文版审稿人等职务。主要译著包括：心力衰竭《Braunwald心脏病学》、《胸痛的快速诊治》、《牛津临床急诊手册》。
