在2016年心力衰竭国际学院泰安站活动中，来自南京医科大学第一附属医院和江苏省人民医院心内科的黄峻教授给我们带来了“评点和比较欧美中三国心力衰竭新指南”的精彩报告。
生物标志物用于心衰诊断
2014ESC指南：慢性心衰的诊断流程
2014中国指南：急性心衰诊断流程
ESC指南强调BNP的切点水平可用于排除心衰
1、排除心衰的BNP切点水平，用于急性或非急性心衰的阴性预测值相似旦且均很高(0.94-0.98)，而阳性预测值偏低(非急性心衰[0.66-0.67]，急性心衰[0.44-0.57])
由此可以得知：BNP的切点水平推荐用于排除心衰，而非确诊心衰
2、排除非急性心衰的BNP切点水平：
●NT-proBNP≥125pg/mL
●BNP≥35pg/mL
NT-proBNP 用于心衰诊断标准（2014中国心衰指南 I类推荐，A级证据）
NT-proBNP＋临床判断，提升诊断效率；
NT-proBNP动态检测可判断急性心衰预后（2014心衰指南 I类推荐，A级证据）
住院期间NT-proBNP显著升高、居高不降，或降幅<30%，均预示再住院和死亡风险增加。
射血分数中间范围心衰(HFmrEF)
2014ESC指南：射血分数中间范围的心衰(HFmrEF)
●心衰分类增加了射血分数中间范围(EF 40-49%)的心衰(HFmrEF)
●HFmrEF约占心衰群体的10-20%，与HFrEF/HFpEF相比，有着独特的临床、超声、血流动力学、和生物标记物特征
●EF 40-49%患者与EF ≥ 50%患者临床表型不同，潜在治疗效果不同，将HFmrEF作为一个特殊群体，有助于深入研究其临床特点、病理生理机制和治疗方法
2016 ESC心衰指南中新增了HFmrEF分类
●HF早期阶段(尤其是HFpEF)患者以及经利尿剂治疗的患者可不出现体征
●BNP>35 pg/mL和(或)NT-proBNP>125 pg/mL
●LVH：左心室肥大；LAE：左心房扩大
2013美国心衰指南的分类
●射血分数降低的心衰的LVEF＜40%
●射血分数保存的心衰的LVEF＞50%
分为两个亚型：
边缘性心衰的LVEF为41-49%
改善的心衰的LVEF＞40%
2014中国心衰指南：HFpEF的诊断标准
1、符合HFpEF的临床特点
● 有心衰的症状(如气急)和/或体征(如浮肿)
● LVEF ≥45%，超声心动图和/或胸片上左室和全心均未见明显增大
● 心脏结构性病变证据如左房增大、左室肥厚，或伴超声心动图上舒张性心功能障碍
2、 HFpEF符合的流行病学和人口学特点
● 老年人
● 有长期高血压史，或心衰病因为高血压;
●大多为女性
● 部分患者伴糖尿病、心房颤动、肥胖等。
3、生物学标志物BNP/NT-proBNP
●轻至中度升高
●至少应超过”灰色区域”
心衰的预防
2014ESC指南：预防心衰措施的推荐
2013美国ACCF/AHA心衰指南：再次确认并修改心力的阶段划分
美国明尼苏达前瞻性流行病学研究达社区人群调查：阶段A/B死亡率显著低于阶段C/D
2029例年龄≥45岁的州居民中位随访5.5年
早期干预A/B阶段，对于减少心衰发病率、死亡率，改善预后至关重要
慢性心衰药物治疗
1、2016ESC指南：积极推荐应用ACEI、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂(MRA)
●除β受体阻滞剂外，ACEI也被推荐应用于症状性HFrEF患者的治疗，以减少心衰住院和死亡风险
●除ACEI外，β受体阻滞剂也被推荐应用于稳定、症状性HFrEF患者的治疗，以减少心衰住院和死亡风险
●对于经ACEI和β受体阻滞剂治疗后仍有临床症状的HFrEF患者，推荐使用MRA，以减少心衰住院和死亡风险
2、其它可用于治疗HFrEF的药物
3、2014ESC指南：对于HFrEF患者β受体阻滞剂与ACEI应不分先后，同时启动
●ACEI、MRA、β受体阻滞剂可提高患者的生存率，推荐用于所有HFrEF患者的治疗
●根据患者的临床状况酌情使用利尿剂
●ACEI和β受体阻滞剂可互补，患者一经确诊为HFrEF，即可开始联用ACEI与β受体阻滞剂
●无证据支持在ACEI之前起始β受体阻滞剂治疗。两者应不分先后，同时启动
2014中国心衰指南推荐：HFrEF的基本治疗方案：“金三角”
●ACEI/或ARB
●β受体阻滞剂
●醛固酮拮抗剂
三者互为金三角关系
何时开始应用醛固酮拮抗剂？
1、积极应用
●尽早：“黄金搭档”后，可立即加用
●不要等待：ACEI和β阻滞剂达目标剂量前就可加用
2、广泛：
●没有禁忌症：血肌酐清除率＜30mg/dl，血钾＜5mmol/d
●Ⅱ～Ⅳ级、EF≤35%患者均可加用
2014中国心衰指南给予ARB的定位
1、HFrEF首先要使用ACEI，ARB不是首先推荐的药物
2. ARB用于不能耐受ACEI的患者，以替代AECI
3. ACEI和β阻滞剂后，仍有症状且不耐受醛固酮拮抗剂时可改用ARB，即替代醛固酮拮抗剂。
为什么优先推荐ACEI？ACEI的疗效未被ARB超越
慢性心衰优化的治疗方案
利尿剂：使液体滞留消失，处“干重”状态
ACEI： 达目标剂量或最大耐受剂量
β阻滞剂 ：达目标剂量或最大耐受剂量
醛固酮拮抗剂：最大剂量20mg/天
伊伐布雷定：2.5-7.5mg bid
2016ESC心衰指南：其它治疗HFrEF的药物
2016 美国指南推荐：LCZ696及伊伐布雷定用于HFrEF患者的治疗
LCZ696：
●I级推荐：对于慢性HFrEF患者，推荐给予下列肾素-血管紧张素系统抑制剂(ACEI、ARB、ARNI)联合β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂治疗，以降低发病率和死亡率
●I级推荐：对于NYHA II或III级，能够耐受ACEI或ARB的慢性有症状的HFrEF患者，推荐以ARNI替代ACEI或ARB，以进一步降低发病率和死亡率
●ARNI不应与ACEI同时使用，在从ACEI转换为ARNI时，距离ACEI最后一次用药时间至少间隔36h
●ARNI不应用于有血管性水肿病史的患者
伊伐布雷定
●IIa级推荐：对于已经遵循指南进行治疗的有症状的、慢性稳定性HFrEF患者(NYHA II或III级，LVEF≤35%)，在已经接受最大耐受剂量的β受体阻滞剂治疗的情况下，窦性节律且心率≥70bpm时，应用伊伐布雷定治疗可减少心衰住院风险
2014中国心衰指南推荐应用伊伐布雷定
●2015 年 4 月 29 日获得CFDA慢性心衰适应证
●窦性心律且心率≥75 次 / 分钟
●伴有心脏收缩功能障碍的 NYHA Ⅱ～Ⅳ 级慢性心衰患者
●与标准治疗包括β阻滞剂联合用药，或者用于禁忌或不能耐受β阻滞剂治疗的患者
2016ESC指南：HFrEF的治疗流程
心衰的CRT应用适应证
2016ESC心衰指南：关于CRT应用的推荐
●优化药物治疗3个月以上仍有症状且LVEF≤35%、窦性心律、QRS波时限≥130 ms且呈左束支传导阻滞形态的心衰患者，推荐心脏再同步化治疗(CRT)，以改善症状并降低死亡率
●QRS波时限<130 ms的患者，禁用CRT
2014中国心衰指南：CRT治疗流程
2014中国心衰指南：CRT的适应证
强调4条适应证(Ⅰ类推荐)
1.优化药物治疗3-6个月
2.窦性心律
3. LBBB
4.QRS波宽度显著增宽：≥150毫秒，至少≥130毫秒
●其他情况不作积极推荐：
右束支阻滞；
已作心脏起搏，现出现心衰；
房颤：LVEF≤35%+房颤, 需尽可能保证双室起搏（IIa），如达不到90%以上的双室起搏，可以考虑消融房室结。
QRS间期宽度与CRT的获益关系
样条曲线反映CRT与全因死亡率和QRS的关系
死亡率
一项荟萃分析发现：纳入5项研究的3872例心衰患者(平均年龄66岁，52%为NYHA III-IV级、58%存在缺血性心脏病)，旨在评估CRT植入对症状性心衰患者预后的影响。研究的重点为全因死亡率以及心衰住院率和全因死亡率的复合终点
急性心衰诊治
2016ESC心衰指南：急性心衰
●需迅速识别并存的威胁生命的临床情况和/或易感因素(CHAMP)，并根据指南推荐进行相应的特异性治疗
C. 急性冠脉综合征
H.高血压急症
A. (严重)心律失常
M. 急性机械并发症
P. 肺栓塞，
●对疑似急性心衰的患者，应尽可能缩短所有诊断和治疗决策的时间
●在起病初始阶段，需提供循环支持和(或)通气支持，防止患者出现心源性休克和(或)通气障碍
2、疑似急性心衰的初始评估
3、急性心衰早期阶段的治疗需根据临床症状评估
●dry（干） 和 wet（湿）：肺有无淤血的，如PCWP>18mmHg，则肺是湿的，可听到湿罗音，反之，肺野是干净的。
●Warm（暖）与cold（冷）：描述组织灌注，如心脏指数>2.2L/min/m2，则肢体温暖，反之肢体发凉。
心包填塞属于III型，按指南皮肤应为干冷。再比如正常人属于I型，运动后出汗。
2014中国指南：急性心力衰竭分级
适用于监护病房、有监护条件的手术室
适用于一般门诊和住院患者，无需监测条件
急性心衰早期阶段的治疗需根据临床症状评估
急性心力衰竭处理流程
急性心衰血管活性药物的选择应用
