在2016年心力衰竭国际学院济南站活动中，来自山东省立医院急救中心的商德亚教授带来了题为“心梗后心衰的防治”的精彩报告。
心力衰竭的流行病学
◆2016年欧洲心脏病学会(ESC)颁布的HF诊断和治疗指南中显示：发达国家，成年人的发病率大约是1 - 2%；70岁以上的人群，发病率显著增长超过10% 。65岁以上人群，1/6将有未识别的HF (主要是HFpEF)。55岁以上，HF的终生风险，男性为33%、女性为28%。有HFpEF患者的比例从22 - 73%不等。
Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128.
◆流行病学调查：据我国部分地区42家医院，对10714例心衰住院病例回顾性调查发现，其病因以冠心病居首，其次为高血压，而风湿性心瓣膜病比列则下降；各年龄段心衰病死率均高于同期其他心血管病，其主要死亡原因依次为左心功能衰竭（59%）、心律失常（13%）和猝死（13%）。
◆心力衰竭是一种不断发展的疾病
◆各种心血管疾病的终末阶段
◆心力衰竭的死亡率较高，《2007年中国慢性心力衰竭诊断和治疗指南》指出,有临床症状的心衰患者5年死亡率与恶性肿瘤相当。
◆充血性心力衰竭治疗无效，临床症状和血液动力学持续恶化。一年的死亡率为100%。
心梗后心衰原因
◆心肌坏死→心肌收缩功能↓→心排血量↓，外周灌注不足，左室舒张末期容量↑，左室顺应性↓→心力衰竭、肺淤血
◆机械性并发症：急性二尖瓣关闭不全或室间隔穿孔
◆快速性心律失常
◆并发的其他疾病如贫血、高血压、肾功能不全、肺炎、肺栓塞和主动脉瓣疾患
◆医源性的原因
诊断要点
◆Killip分级：主要根据临床症状和体征来判定。
◆Forrester分型：主要根据血液动力学检查结果来判定。
上世纪末提出心血管事件链的概念成为慢性心衰防治的新理念
产生心力衰竭的病因
－ CHD占70％
－ 其它如心肌病等占30％
重点预防冠心病心力衰竭
预防心力衰竭的三个环节
1.预防心脏初始损伤
◆主要是预防能导致CHF的重要疾病 － 冠心病和高血压
◆措施：控制冠心病的危险因素
高血压
高血脂
糖尿病
吸烟
2.预防心脏进一步损伤
◆主要预防：
心肌梗塞后死亡
心力衰竭
再梗塞
◆措施：
急性心肌梗塞的早期再灌注治疗
神经内分泌拮抗剂（如ACEI和β-受体阻滞剂）的应用
再灌注时代的理性思考：
再灌注治疗，我们可以解决‘大河有水’的问题，没有必然出现‘大河有水，小河满’的结果；目前的状态是‘大河有水，小河干’的局面；我们追求的理想状态是‘大河有水，小河满，河水要灌注到每一颗秧苗’。由于心肌微循环灌注不足，这 种现象的存在大大降低了再灌注治疗的获益，影响心梗后心室重构的发生。
我们挽救了大量的心梗患者，同时遗留了一大批心衰病人。
心肌的灌注不良原因有很多，比如：血栓及粥样硬化斑块碎屑的机械性阻塞，坏死损伤血管的渗漏，组织间隙水肿或血肿的机械性挤压等。其中一个重要因素是再灌注损伤。
再灌注损伤的机制
再灌注损伤主要表现为：
（1）无复流，心肌微循环障碍，心肌顿抑
（2）再灌注心律失常
（3）心肌内出血、心肌细胞挛缩及无再灌注现象
（4）心肌细胞凋亡和坏死，心肌梗死面积扩大
（5）心功能障碍。
再灌注损伤防护策略：
◆物理方法—缺血前适应、缺血后适应、远程缺血预适应等
◆药物干预—ANP、腺苷、环孢素、复极化液、GLP-1等
◆其它—亚低温、高浓度氧疗等
3.心肌损伤后的功能恶化
◆主要预防：左室收缩功能异常者（不论症状有无，缺血或非缺血原因），发展成心衰或死亡
◆措施：ACEI、β－受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、再灌注治疗（PTCA、CABG）
出院前非梗死相关动脉的PCI治疗
推荐等级I级
对于具自发性心肌缺血症状的患者，除基本的PCI治疗之外，需同时进行单独的非梗死相关动脉的PCI治疗。（证据等级：C）
推荐等级IIa级
对于无创性评估为中到高危的患者，除了基本的PCI治疗之外，有同时进行单独的非梗死相关动脉PCI治疗的指证。（证据等级：B）
心源性休克患者罪犯血管和非梗死血管一起治疗。
心力衰竭治疗模式的历史沿革
40-60年代—心肾模式 ：
强心、利尿
60-70年代—血流动力学：
强心、利尿、扩血管 、 β受体激动剂
80年代以后—心室重构：
阻滞神经体液因子和细胞因子的激活、 ACEI、 β受体阻滞剂、 醛固酮受体拮抗剂
现在—器械及辅助装置
埋藏自动除颤器（ICD）
主动脉内球囊反搏（IABP）
心脏的再同步化治疗（CRT） --双心室起搏、三腔起搏
人工辅助循环---埋藏式左心辅助装置（LVAD）
经皮心室重建术（PVR）
心脏移植
将来— 基因治疗
细胞植入/ 再生
异种移植
药物治疗
治疗流程解读
HFrEF治疗流程非常全面，涵盖了药物治疗和非药物治疗
用不同颜色标注了推荐级别，绿色为一级推荐，黄色为IIa级推荐
存在充血症状和体征的患者，建议使用利尿剂
经过最佳药物治疗LVEF仍≤35%或有症状性VT/VF病史的患者，推荐植入ICD
对于症状性HFrEF患者，首先给予ACEI和β受体阻滞剂，并强调上调到基于证据的最大耐受剂量。若无症状说明液体潴留不严重，可适当考虑减少利尿剂的剂量；若仍有症状且LVEF≤35%，可加用醛固酮受体拮抗剂（MRA）。
若仍有症状且LVEF≤35%，分为以下三种情况：
①若能够耐受ACEI或ARB，可替换为ARNI；
②窦性心律、QRS间期≥130msc，可考虑CRT；
③窦性心律、心率≥70bmp，可加用伊伐布雷定
对于难治性心衰患者，可考虑地高辛/肼苯哒嗪+硝酸异山梨醇酯/LVAD，或心脏移植；
经上述治疗症状改善者，可减少利尿剂剂量。
Pharmacological treatments indicated in patients withsymptomatic (NYHA Class II-IV) heart failure withreduced ejection fraction
Evidence-based doses of disease-modifying drugs used in key randomized trials in heart failure(or after myocardial infarction)
【解读】
①在指南中，关于 ACEI（ARB）、β-受体阻滞剂与醛固酮受体拮抗剂为基础的慢性心衰治疗方案已做相应建议。
下调地高辛在慢性心衰治疗中的临床地位。
②伊伐布雷定（Ivabradine ）是第一个窦房结If电流选择特异性抑制剂。
SHIFT研究为此提供了证据。
通常推荐起始剂量：5mg/次，2次/日。用药三至四周后，根据治疗效果，增加至7.5mg/次，2次/日。
③（ARNI：沙库必曲/缬沙坦、LCZ696）：
◆该药物不仅是一种血管紧张素受体抑制剂，和脑啡肽酶抑制剂。能加强内源性利钠肽的血管舒张作用
◆Sacubitril可阻断威胁负责降低血压的2种多肽的作用机制，Valsartan则可改善血管舒张，刺激身体排泄钠和水；
◆本次指南更新最值得关注的一个亮点就是正式推荐血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（Entresto）用于慢性心衰的治疗。
◆这一推荐主要基于2014年欧洲心脏病学年会期间所公布的 PARADIGM-HF 研究。该研究发现，与依那普利治疗相比，血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂 Entresto 可以更为有效地减少慢性心衰患者不良终点事件发生率。
◆基于此研究结果，去年7月美国 FDA已批准该药用于慢性心衰的治疗。欧洲指南的更新，进一步夯实了该药在慢性心衰治疗中的地位。
PARADIGM-HF（Prospective Comparison of ARNI with ACE-I to Determine Impact on Global Mortality and Morbidity in Heart Failure）
◆平均随访时间长达27个月的3期临床试验
◆该研究纳入了8399名NYHA分级为2-4级的心衰患者
纳入标准：LVEF≤35%、血利钠肽水平升高、至少使用相当于10mg/d的依那普利的ACEI/ARB类药物治疗4周。患者仍需使用β受体阻滞剂或醛固酮抑制剂。
◆这些患者将被随机分配到LCZ696（200mg，bid）组和依那普利（10mg，bid）组。
PARADIGM-HF试验结果
【解读】（ ARNI：沙库必曲/缬沙坦、LCZ696）
应用指征：
（1）症状性心衰，LVEF≤40%；
（2）BNP≥150pg/ml或NT-proBNP≥600pg/ml，或近12月内因心衰住院、BNP≥100pg/ml或NT-proBNP ≥400pg/ml
（3）能够耐受依那普利10mg bid。
注意事项：
（1）ARNI不应与ACEI合用，也不建议在ACEI最后一剂36小时之内使用（Ⅲ，B）；
（2）有血管性水肿病史的患者不应使用ARNI（Ⅲ，C）；
（3）ARNI使用中应注意避免低血压；
（4）目前ARNI有三种已核定的剂量，之一还未经PARADIGM试验检验（24/26mg）；
（5）推荐剂量49/51mg bid，目标剂量97/103mg bid。
应用说明：
（1）其获得推荐是基于PARADIGM试验证据；
（2）用于伴有症状的射血分数减低的适宜慢性心衰患者（NYHAⅡ/Ⅲ），血压正常而且耐受ACEI或ARB合理剂量（Ⅰ，B）
（3）目前缺如ARB和ARNI头对头比较研究
器械治疗
1.ICD
2.CRT
商德亚，主任医师，教授，现为山东省立医院急救中心主任、急诊内科主任，山东郓城人，毕业于山东医科大学，医学硕士，民盟会员，兼任山东省医师协会急救医学分会候任主任委员，中国医师协会急诊分会委员，海峡两岸卫生交流协会急诊医学专家委员会委员，山东省医学会急诊分会副主任委员，华东急诊危重病学会常委，《临床急诊杂志》常委，《中国急救医学杂志》编委。
