在第14期全国心力衰竭骨干研讨班暨心力衰竭国际学院北京站，来自天津医科大学第二医院的周虹教授带来了题为“指南指导下的难治性心衰治疗”的病例讨论

 

 

 

 

病例

 

主诉：
间断胸闷9年余，下肢水肿4月，加重10天
现病史：
◆患者于入院前9年余，无明显诱因出现胸闷气短，伴腹胀，无胸痛，无咳嗽咳痰，无头晕头痛，就诊于外院，诊断为“扩张型心肌病”，遂住院治疗，后病情好转出院。

◆出院后患者坚持服用“贝那普利 5mg qd”、“美托洛尔25mg qd”及“地高辛0.125mg qd”, 之后患者间断出现胸闷不适，以夜间为重，多次就诊外院急诊，予以强心利尿等治疗后，病情均可好转。

◆入院前半年患者发现血压偏低，约100/70mmHg左右，患者停用“贝那普利”及“美托洛尔”,于入院前4月患者再次出现胸闷不适，伴明显双下肢水肿，无头晕、头痛，无耳鸣、视物旋转，无一过性黑朦及意识丧失，自行服用“呋塞米”“螺内酯”及“地高辛”治疗，症状未见明显好转，于我院住院治疗，住院期间再次应用“贝那普利 5mg qd”、“琥珀酸美托洛尔缓释片 23.75mg qd”及强心利尿治疗，病情好转出院。

◆出院诊断为：扩张型心肌病，心力衰竭，心律失常，完全性左束支传导阻滞，心功能III级（NYHA）。
◆出院后患者坚持服用“地高辛”、“呋塞米”及“螺内酯”，间断服用“贝那普利5mg qd”及“琥珀酸美托洛尔缓释片23.75mg qd”，出院后2天即出现下肢水肿，之后因胸闷反复就诊于我院急诊科后均症状减轻，但下肢水肿一直存在。10 天前因明显胸闷下肢水肿加重，于我院急诊予强心利尿治疗后，症状缓解不明显，收入我科。

既往史
平素身体健康状况一般，无脑梗塞、脑出血、慢性支气管炎、哮喘、高血压、糖尿病等病史。无手术、外伤、输血史，无过敏史。

个人史
◆吸烟史40余年，每天10支；
◆饮酒史40余年，主要饮烈性酒，平均每日饮酒300g，已戒酒9年。

查体：
◆T:36.0℃  P:71次/分  R:18次/分  BP:110/85mmHg。

◆神清语利，查体合作，高枕卧位。颈部无抵抗，气管居中，甲状腺不大，双肺底可闻及湿性啰音，以左肺下野为著，心前区无隆起，未触及震颤，心界扩大，HR：79bpm，律齐，二尖瓣听诊区可闻及全收缩期II/6级吹风样杂音。

◆腹平软，无压痛及反跳痛，肝肋下2指，质软，未及移动性浊音，双下肢重度凹陷性水肿。

◆窦性心律
◆完全性左束支传导阻滞
◆QRS时限：203ms

入院心电图

◆窦性心律
◆完全性左束支传导阻滞
◆QRS时限：203ms

 

入院诊断：
◆扩张型心肌病
◆ 心力衰竭 — 心功能III级（NYHA）   

 ◆ 心律失常 — 完全性左束支传导阻滞 

 

 

 

 

 实验室检查：

 

◆血常规：WBC: 4.2*10^9/L，NEU%71.8%，RBC:5.79*10^12/L，HGB:156g/L，PLT:173*10^9/L，
◆凝血常规：PT:14.7秒，TT:21.4秒，Fbg：3.175g/L，Aptt:34.4秒，INR:1.18。
◆ D-二聚体：2.1mg/L
◆肝功：总蛋白65.9g/L，白蛋白36.1g/L，球蛋白29.8g/L，谷丙转氨酶16.6U/L，谷草转氨酶25.7U/L，总胆红素93.2umol/L，直接胆红素67.4umol/L，间接胆红素25.8umol/L , r-谷氨酰转肽酶192.7U/L。
◆空腹血糖:6.01mmol/L
◆电解质：K+: 4.2mmol/L , Na+:134.6mmol/L
◆肾功能：BUN:  7.3mmol/L，Crea:77.6umol/L ，           UA: 513.8umol/L
◆CK: 38.5U/L     CKMB: 23.6U/L，
◆CTnI: 0.017ng/ml
◆BNP:1430pg/ml
◆甲功：FT3: 3.88pmol/L，TSH:4.16uIU/ml，FT4: 20.68pmol/L。
◆血脂：TG:0.95mmol/L，TC:3.95mmol/L，LDL-C:3.16mmol/L，HDL-C:0.59mmol/L

 

 

 

心脏彩超：

LVEF:13%,E/e:37.7.

【心脏机械不同步评价】：
1房室不同步评价：左室舒张期充盈时间为心动周期41%；
2.左右心室不同步评价：主动脉瓣射血前期时间延迟为106ms
3.左心室内不同步评价：
      ◆后间隔与左室侧壁收缩期达峰值最大时间差106ms
      ◆前间隔与左室后壁收缩期达峰值最大时间差85ms
      ◆左室前壁与下壁收缩期达峰值最大时间差131ms  
      ◆室间隔----左室后壁运动延迟（SPWMD）282ms
患者存在：房室同步、左右心室不同步、左室内不同步：最延迟部位为左室下后壁。

 

 

 

Holter：
◆房性早搏 22次/24小时，1次成对出现，可见房早未下传

 

 

◆短阵房速1次/24小时
◆多源性室性早搏 2389次/24小时，部分成对出现。
◆短阵室速10次/24小时
◆完全性左束支传导阻滞

 

 

病例特点

◆扩张型心肌病，为难治性心衰， D阶段；
◆病程长，存在利尿剂抵抗；
◆超声心动图：左室舒张末内径83.1mm，LVEF为13%；
◆心电图：完全性左束支传导阻滞，QRS时限为203ms。

 

 

 

入院治疗：

治疗策略
◆在患者存在明显水肿时，在静脉应用利尿剂的同时，同时应用小剂量ACEI和β受体阻滞剂，以及醛固酮受体拮抗剂。分别为：贝那普利片5mg qd、琥珀酸美托洛尔缓释片23.75mg qd、螺内酯20mg qd。已达患者最大耐受剂量。
◆针对利尿剂抵抗：变换利尿剂种类及给药方法
◆患者心功能很差， LVEF为13%，应用地高辛。
◆不断评估患者是否适宜心脏再同步化治疗(CRT)

血压：

 

 

 

 

 

出院小结：

出院诊断：
   ◆扩张型心肌病
   ◆ 心力衰竭 — 心功能III级（NYHA）   

   ◆ 心律失常 — 完全性左束支传导阻滞 

 

出院情况：
患者无胸闷等不适。查体：血压：100/70mmHg，双肺呼吸音清，双肺未闻及明显干湿性啰音，HR：72bpm，律齐，腹软，无移动性浊音，双下肢不肿。            
出院带药：

随访已达一年余
◆患者无明显不适。查体：血压：90/60mmHg，双肺呼吸音清，HR：70bpm，律齐，双下肢不肿。
◆患者活动耐力无明显减低。

 

 

 

讨论：

◆该例扩张型心肌病患者虽经严格内科治疗，但心力衰竭症状明显，为难治性收缩性心力衰竭，且处于心力衰竭 D 期。在治疗时，应尽量选择改善患者长期预后的药物。

◆血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）可通过抑制肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统（RAAS）改善血流动力学，抑制心室重塑，早期足量应用，除可缓解症状，还能延缓心力衰竭进展，降低不同病因、不同程度心力衰竭的死亡率。

 

◆《2014 中国心力衰竭诊断和治疗指南》 推荐，所有 LVEF 下降的心力衰竭患者必须且终身使用 ACEI，除非有禁忌证或不能耐受（ⅠA） 。血管紧张素受体拮抗剂 （ARB） 可用于不能耐受 ACEI 的患者（I A ） 。

◆另一大类可改善心力衰竭长期预后的药物是 β 受体阻滞剂。心力衰竭患者长期应用能减轻症状、改善预后、降低死亡率和住院率，且与 ACEI 联合应用具有叠加效应。

 

◆对于存在体液潴留的患者可与利尿剂同时使用，不必待液体潴留清除、处于体重稳定的 “干重” 状态才启用。

◆突然停用β受体阻滞剂， 可使临床症状恶化。而相关研究表明，慢性心力衰竭急性失代偿期或急性心力衰竭时，持续服用原剂量β受体阻滞剂，不仅不增加风险，且较减量或中断治疗者临床转归更好。

 

◆该例患者在病程中，曾自行停用β受体阻滞剂及 ACEI后，出现病情明显加重，很快进展为难治性心衰。

◆在该例患者治疗过程中，遵循最新心力衰竭指南推荐，在心力衰竭失代偿且存在严重体液潴留及利尿剂抵抗时，静脉应用袢利尿剂的同时，坚持应用原剂量β受体阻滞剂及 ACEI， 并应用醛固酮受体拮抗剂及洋地黄类药物，使患者心力衰竭症状缓解。目前患者出院已随访 1 年余，患者活动耐力无明显减低，无水肿，未再住院或急症治疗。

专家简介：周虹

女，副主任医师，医学博士。从事心血管专业10余年，长期从事心血管病的医教研工作，擅长各种心血管疾病的诊治，主要擅长冠心病、高血压病、心力衰竭等药物治疗。