在第14期全国心力衰竭骨干研讨班（护理）暨心力衰竭国际学院北京站，来自阜外医院心力衰竭监护病房的吕蓉教授带来了题为“从护理角度解读《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》”的精彩报告
一、什么是心力衰竭？
心力衰竭是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐力受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）
心衰发生发展的各阶段
A（前心衰阶段） 患者为心衰的高发危险人群，尚无心脏结构或功能异常，也无心衰的症状和（或）体征
B（前临床心衰阶段） 患者从无心衰的症状和（或）体征，但已发展成结构性心脏病
C（临床心衰阶段） 患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和（或）体征
D（难治性终末期心衰阶段） 患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗。休息时仍有症状，且需特殊干预。
二、心衰的治疗方法
心衰的常用口服药物治疗
◆利尿剂和补钾药
◆血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）
◆血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）
◆β受体阻滞剂
◆螺内酯
◆地高辛
心衰的器械和手术治疗
患者，男性，29岁三、案例分析
无明显诱因出现活动后胸闷、憋气，快步走或爬楼时明显
2天前因感冒后出现咳嗽、咳痰、发热、不能平卧
超声：LV79mm，LVEF27%
胸片：两肺淤血，左室增大，心胸比0.58
入院诊断
◆ 扩张型心肌病
◆二尖瓣返流（轻度）
◆心功能Ⅳ级
口服药物
| 药物名称 | 服用剂量 | 服用频率 |
| 托拉塞米 | 20mg | QOD |
| 呋塞米 | 40mg | QOD |
| 卡维地络 | 18.75mg | BID |
| 雷米普利 | 5mg | QD |
| 安体舒通 | 20mg | QD |
| 补达秀 | 1.0g | TID |
| 地高辛 | 0.25mg | QD |
规律服药一年，症状明显改善
超声：LV63mm，LVEF47%
患者自行停服药物
7个月后，出现乏力、活动后胸闷、气短
超声：LV76mm，LVEF21％
药物治疗，效果不佳，猝死
四、我们要做什么—教育
住院期间或出院前应对患者及其家庭成员进行心衰相关教育，使其出院后顺利过渡到家庭护理。
◆运动量
◆饮食及液体摄入量
◆出院用药
◆随访安排
◆体质量监测
◆生活质量评估
◆出现心衰恶化的应对措施
◆心衰风险评估及预后
◆家庭成员进行心肺复苏训练
◆寻求社会支持
◆心衰的护理
去除诱发因素
◆注意保暖，预防及控制感染；
◆严格控制饮食入量；
◆避免过度劳累；
◆避免精神刺激
中国心力衰竭诊断治疗指南2014各种感染（尤其是上呼吸道感染）、脑梗死、心律失常（尤其伴快速心室率的心房颤动）、电解质紊乱和酸碱失衡、贫血、肾功能损害、过量摄盐、过度静脉补液以及应用损害心肌或心功能的药物等均可引起心衰恶化，应及时处理或纠正
适当休息，合理运动
◆心衰患者日常活动要适量，以不劳累为宜；
◆当出现脉搏大于110次/分，或比休息时加快约20次/分，有心慌、气急、胸痛或胸闷时，应停止活动并休息。
中国心力衰竭诊断治疗指南2014失代偿期需卧床休息，多做被动运动以预防深静脉血栓形成。临床情况改善后在不引起症状的情况下，鼓励体力活动，以防止肌肉“去适应状态”（废用性萎缩）。NYHAⅡ~Ⅳ级患者可在康复专业人员指导下进行运动训练，能改善症状，提高生活质量。
体位
◆轻度心力衰竭患者为减轻夜间阵发性呼吸困难可采取头高脚底位休息；
◆当患者心衰症状加重时应立即采用半卧位或坐位休息；
◆当患者心衰症状急性加重时应采用端坐卧位同时双下肢下垂。
中国心力衰竭诊断治疗指南2014静息时明显呼吸困难者应半卧位或端坐位，双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷。
合理饮食
◆应平衡膳食，原则为清淡易消化，足量维生素、碳水化合物、无机盐，适量脂肪；
◆少食多餐，饱餐可诱发或加重心衰；
◆禁烟、少酒。
中国心力衰竭诊断治疗指南2014应低脂饮食，戒烟，肥胖患者应减轻体质量。严重心衰伴明显消瘦者，应给与营养支持。
五、容量管理
◆严重低钠血症（血钠＜130mmol/L）患者液体摄入量应＜2L/d
◆严重心衰患者液体限制在1.5~2.0L/d
◆轻中度症状患者常规限制液体并无益处
控制饮水的方法
◆找出喝水的杯子，做好标记
◆不口渴时不要喝水
◆如果嘴干，可以尝试含一块冰
◆尽量避免进食汤、果冻、酸奶、冰激凌等液体食物
◆要关注每天所吃食物、水果中的含水量
阜外医院营养食堂食物含水量表
各种水果含水量表
监测体重
每天测体重
中国心力衰竭诊断治疗指南2014每日测量体质量以早期发现液体潴留非常重要。如在三日内体质量突然增加2kg以上，应考虑患者已有钠、水潴留（隐性水肿），需要利尿或加大利尿剂的剂量。
盐的摄入
◆限钠对控制NYHAⅢ~Ⅳ级心衰患者的充血症状和体征有帮助
◆心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，要限制钠的摄入<2g/日
◆一般不主张严格限制钠摄入和将限钠扩大到轻度或稳定期心衰患者
◆关于每日摄钠量及钠的摄入是否随心衰严重程度等做适当变动，尚不确定
食物含钠盐量
按时服药
◆将服药视为生活中的必需部分
◆严格按医嘱用药，切忌自作主张更改或停用药物；
◆在服药期间对症状变化情况应及时反馈，由医生决定药物是否需要调整。
服药注意事项
◆利尿剂（呋塞米、托拉塞米、布美他尼、苏麦卡）
◆需要服用补钾药物/食物，同时监测电解质
◆准确记录出入量，每日测体重
◆出现腿部抽搐提示电解质水平下降
◆服药时间尽量选择早晨
中国心力衰竭诊断治疗指南2014合理使用利尿剂是其他治疗心衰药物取得成功的关键因素之一。
中国心力衰竭诊断治疗指南2014每天体质量的变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。
六、临床常规药物指导
ACEI（…普利）
◆如果有剧烈干咳，及时就医
◆出现过敏反应如眼睛发痒，脸、嘴唇或舌头肿胀，及时就医
【ACEI或ARB（ … 沙坦）】
◆晨起感到头晕，最好现在床边坐几分钟后再起床
◆起床后10分钟仍感头晕或头晕已经影响正常行走，及时就医
中国心力衰竭诊断治疗指南2014ACEI是被证实能降低心衰患者病死率的第一类药物；所有LVEF下降的心衰患者必须且终身使用。
血管紧张素转换酶抑制剂
常用ACEI的用法和参考剂量：
| 药物名称 | 起始剂量 | 目标剂量 |
| 卡托普利 | 6.25 mg TID | 25-50 mg TID |
| 依那普利 | 2.5 mg BID | 10-20 mg BID |
| 福辛普利 | 10 mg QD | 20-40 mg QD |
| 赖诺普利 | 2.5 mg QD | 20-35 mg QD |
| 雷米普利 | 2.5 mg QD | 5 mg QD |
中国心力衰竭诊断治疗指南2014从小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标计量，一般每隔1~2周剂量倍增1次。滴定剂量及过程需个体化。调整到合适剂量应终生维持使用，避免突然撤药。应监测血压、血钾和肾功能。
β-受体阻滞剂（卡维地洛、倍他乐克、比索洛尔）
◆ 体液潴留及心力衰竭恶化：
应每日称体重，如有增加，应立即就医
◆监测血压：
BP＜90/60mmHg应及时就医
◆监测心率：
心率＜55次/分应及时就医
中国心力衰竭诊断治疗指南2014有症状或曾经有症状的NYHAⅡ~Ⅳ、LVEF下降、病情稳定的慢性心衰患者必须终生应用，除非有禁忌症或不能耐受。
β-受体阻滞剂
常用β-受体阻滞剂的用法和参考剂量：
| 药物名称 | 起始剂量(天) | 靶剂量(天) |
| 美托洛尔 | 12.5mg BID | 100mg BID |
| 比索洛尔 | 1.25mg QD | 10mg QD |
| 卡维地洛 | 3.125mg BID | 25mg BID |
中国心力衰竭诊断治疗指南2014起始剂量宜小，一般为目标剂量的1/8，每隔2~4周剂量递增1次，滴定的剂量及过程需个体化。
醛固酮受体拮抗剂（安体舒通）
◆男性患者乳腺增生
◆ 高钾血症
中国心力衰竭诊断治疗指南2014适应症：LVEF＜35%、NYHAⅡ~Ⅳ级的患者，已使用ACEI或ARB和β-受体阻滞剂治疗，仍持续有症状患者。
地高辛
◆地高辛中毒反应：
表现食欲减退、恶心、呕吐、心悸、头痛、黄绿视、视力模糊等
◆患者服用地高辛前应先自数心率：
若心率<60次/分、 心律从规整变为不齐或从不齐变为规整，应警惕地高辛中毒
中国心力衰竭诊断治疗指南2014应严格监测地高辛中毒等不良反应及药物浓度。
七、定期复查
◆当患者出现任何不适时，科学的医疗检查更有助于疾病的诊断与治疗
◆服用利尿剂的患者应至少每月复查血钾、钠、氯及肝肾功能
◆每半年复查心电图，超声心动图
◆其它检查应根据病情需要进行
中国心力衰竭诊断治疗指南2014随访监测便于对患者及其护理人员进行继续教育，加强患者与心衰团队之间的沟通，从而早期发现并发症，包括焦虑和抑郁，早期干预以减少再住院率，便于根据患者临床情况变化及时调整药物治疗，提高患者的生活质量。
自我监测
【监测症状】：
出现如气短、乏力、出汗、夜间憋醒、咳嗽加重、泡沫痰、倦怠、嗜睡、烦躁等提示病情加重，应及时就医
【监测体重】：
体重增加是心衰加重
最早出现的症状
中国心力衰竭诊断治疗指南2014让患者知晓心衰加重的临床表现，如疲乏加重、运动耐力降低、静息心率增加≥15-20次/min、活动后气急加重、水肿（尤其下肢）再现会加重、体质量增加等。
调整心理状态
◆良好的心理状态是治疗成功的开始，对待病情不能悲观，要乐观豁达，面对现实，泰然处之。主动参与，积极配合治疗是关键
◆家属提供情感支持，给予患者理解和关心
中国心力衰竭诊断治疗指南2014抑郁、焦虑和孤独在心衰恶化中发挥重要作用，也是心衰患者死亡的重要预后因素。
患者及家庭成员教育
◆让患者了解心衰的基本症状和体征，知晓心衰加重的临床表现
—如：疲乏加重、运动耐力降低、静息心率增加≥15~20次/min、活动后气急 加重、水肿（尤其下肢）再现或加重、体质量增加等；
◆掌握自我调整基本治疗药物的方法
—出现心衰加重征兆，应增加利尿剂剂量；根据心率和血压调整β受体阻滞剂、ACEI、ARB、利尿剂等剂量
◆知晓应避免的情况
— 过度劳累和体力活动、情绪激动和精神紧张等应激状态；感冒、呼吸道及其他各种感染；不依从医嘱，擅自停药、减量；饮食不当，如食物偏咸等；未经专科医生同意，擅自加用其它药物，如非甾体类抗炎药、激素、抗心律失常药等
◆知道需要就诊的病情变化
