在第14期全国心力衰竭骨干研讨班（护理）暨心力衰竭国际学院北京站，来自中国医学科学院阜外医院的刘庚教授带来了题为“急性心力衰竭的护理”的病例讨论
作为接诊护士，您是否能够——初步判断：患者发生了什么
临床病例1
您是护士，接诊一名患者，目前情况：
◆男性，49岁，既往扩张型心肌病病史5年
◆T 36.7℃ HR 102次/分（窦性，律齐） RR 27次/分
BP 108/61mmHg SpO2 92%
◆5小时前出现端坐呼吸，喘憋、心悸，大汗、焦躁不安、咯白色泡沫痰
◆颈静脉怒张，巩膜无黄染
◆腹部膨隆，肝肿大伴触痛
◆双下肢及骶尾部皮肤凹陷性水肿，皮肤温暖、湿润
◆双肺听诊闻及湿罗音和喘鸣音
◆24小时尿量约800ml
急性失代偿性心力衰竭
（Acute decompensated heart failure，ADHF）
◆没有统一的定义
◆心衰症状和体征迅速发生或恶化，以急性左心衰竭最为常见
急性左心衰竭
◆急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重
◆引起急性心排血量骤降、肺循环压力升高、周围循环阻力增加
◆引起急性肺淤血、肺水肿，伴组织器官灌注不足↓
可疑急性心力衰竭
早期预警评分系统
【预测2~6小时内高危患者急性发作】◆0~1分为低危
◆2~3分为中危
◆4~5分为高危
◆6~10分为极高危
严重程度-临床程度床边分级
◆Ⅰ级
◆Ⅱ级
◆Ⅲ级
◆Ⅳ级
作为接诊护士，您是否能够——明确：做出这种判断的理由 临床病例2
◆6年前快速步行或上3层楼时出现胸闷、气短、心悸，休息后可缓解
◆3年前于日常活动时出现上述症状及咯痰、双下肢轻度水肿，就诊于外院
◆超声心动图：左室舒张末径79mm，左室射血分数35%，伴重度二尖瓣和三尖瓣反流
◆诊为“扩张型心肌病，心力衰竭”
基础心血管疾病的病史
◆各种心脏疾病史
临床表现
◆原因不明的疲乏或运动耐力明显减低
◆继续发展可出现劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难
◆端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安，并有恐惧感
◆呼吸频率可达30 - 50次/min
◆频繁咳嗽并咯泡沫样痰
◆听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律；两肺满布湿啰音和哮鸣音
◆心原性休克
理由足够了吗？
还需要哪些评估？
作为接诊护士，您是否能够——立即行动，正确处理
对医生来说，很少有疾病像ADHF一样具有挑战性。因为目前对ADHF病理生理机制了解不完全，且心衰人群多种多样，缺乏科学依据支持的评估、治疗指南，即缺乏可靠的依据指导医生。
——Elaine Winkel
近10余年，急性心衰治疗的循证证据匮乏，尤其大样本前瞻性随机对照试验很少，使得目前各国指南中推荐的治疗大多基于经验或专家意见，缺少充分证据支持。
——2014中国心力衰竭诊断和治疗指南
临床病例3
◆应用利尿剂、地高辛、ACEI、ß受体阻滞剂、螺内酯等药物治疗
◆近2年内病情不稳定，反复3次出现夜间呼吸困难、喘憋、水肿、恶心和腹胀等症状，经急诊治疗后症状缓解
◆3个月前，冠脉CT检查示冠状动脉正常；超声心动图示左室射血分数40%，中度瓣膜返流
◆既往无高血压、糖尿病、COPD、甲状腺疾病及贫血等
临床病例4
◆6日前，患者外出受凉后发热、咳嗽
◆患者多次自服退烧药物后，仍有发热、疲乏、咯痰等症状
◆就诊于社区门诊，接受输液治疗
◆退烧后出汗较多、尿少，饮水较多；纳差、腹胀，饮食和服药不规律
◆3日前，患者出现夜间憋醒、下肢水肿等，自服药物后症状稍缓解早期评估可以尽早纠正患者对于心力衰竭的错误理解和认识，帮助更好地规划院外管理
HFSA、ACC、AHA和ESC心衰指南提供了有益的建议：成功治疗ADHF解决三方面的问题很重要
◆明确病因
◆最佳治疗的选择（改善临床状态、功能能力和生活质量）
◆预防住院并降低死亡率
明确病因
【常见心脏疾病原因】
◆原发疾病进展
◆急性心肌坏死和（或）损伤
◆急性血流动力学障碍
【常见诱发因素】
◆药物治疗和/或饮食依从性差
◆药物损害或不良反应
◆新发或复发的心律失常
◆饮酒
◆其他并发症：感染、高血压、糖尿病、COPD、甲状腺疾病及贫血、睡眠呼吸暂停
◆应激
◆妊娠或分娩
◆近期外科手术
辅助检查
◆心电图、心电监测等
◆心肌坏死标志物： cTnT或cTnI
◆肾功能指标
◆电解质水平
◆血常规
◆血气分析
◆其他检查
最佳治疗的选择
处理流程
体位和氧疗
出入量管理
◆严格限制饮水量和静脉输液速度（输液速度不超过2ml/min）
◆每天摄入液体量一般<1500ml，不超过2000ml
◆保持每天负平衡约500ml，严重者负平衡为1000-2000ml/d，甚至3000-5000ml/d
◆防止发生低血容量、低血钾和低血钠
◆限制钠摄入<2g/d？（警惕稀释性低钠血症）
药物使用与观察
【吗啡】
◆使用前评估：明显和持续低血压、休克、意识障碍,COPD等禁用
◆稀释后静脉注射
◆使用中和使用后评估：症状有无改善；呼吸频率、深度、SPO2；血压
【洋地黄类】
◆严格掌握适应证
◆稀释后缓慢静脉注射
◆识别导致洋地黄药物中毒的因素及洋地黄中毒表现
◆严密监测心率和心律变化
◆定期监测血液地高辛浓度、电解质和肾功能水平
【利尿剂】
◆负荷量静脉推注、持续静脉泵入
◆密切监测和记录利尿效果，必要时导尿（开始2h尿量>100ml/h）
◆严密监测和记录：症状、电解质水平、肾功能、BP&CVP、动脉血气结果（低氧，酸中毒）
◆改为口服利尿剂后，仍需观察是否存在容量过重（≥24h）
【血管扩张药物】
◆使用前评估：严重阻塞性心瓣膜疾病（主动脉瓣狭窄或肥厚型梗阻性心肌病等）可能出现显著低血压
◆密切监测血压，根据血压调整合适的维持剂量
◆正确使用微量泵及维护静脉管路
◆停药逐渐减量
【正性肌力药物】
◆逐渐增加/减少剂量，一般短期应用
◆个体差异较大，强调个体化治疗
◆心电（心动过速、QT间期延长）、血压及SpO2（低氧血症）监测
◆正确使用微量泵及维护静脉管路
◆严重低血压时可稀释后经静脉推注（多巴胺）
◆密切观察穿刺部位有无药物外渗或局部刺激作用
【血管收缩药物】
◆正确使用微量泵输注，心脏停搏时可经静脉注射
◆严密监测心律、心率和血压
◆观察有无应激性溃疡、少尿/无尿及皮肤紫绀等表现
◆建议中心静脉给药
非药物治疗
◆主动脉内球囊反搏(IABP)
◆血液净化治疗（超滤）
◆心室机械辅助装置
减少再住院
【出院计划内容】
◆教育患者认识心衰是一种疾病
◆坚持治疗计划和饮食的重要性
◆每日记录体重和重要体征
◆避免吸烟、饮酒和服用有害药物
◆预期活动水平内参加日常康复运动
◆规律随访（出院后3日内电话随访；7~10天进行门诊随访）
总结
