在第14期全国心力衰竭骨干研讨班（护理）暨心力衰竭国际学院北京站，来自北京西苑医院的张冬梅教授带来了题为“心衰超滤治疗临床护理”的病例讨论

 

病例

 

基本情况
姓名：王炳堃
性别：男
年龄：68岁
身高：168cm
体重：90kg
简要病史
反复胸闷喘憋8年余，加重一周为主诉于2016年4月8号收入院。
现病史
◆2008年患者因感冒后出现胸闷喘憋，于我院就诊，诊断为“肥厚型非梗阻型心肌病  心力衰竭”，予对症治疗后好转出院。
◆2016年3月6日患者因受凉后出现胸闷喘憋、不能平卧，收入我科。经强心、利尿、抗感染治疗后症状明显缓解，于3月30日出院。
◆出院1周再次出现夜间胸闷憋气加重，不能平卧，双下肢水肿，于4月8号再次收入我科。
既往史
◆高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，未规律服药，控制较差。

◆痛风病史3年，否认糖尿病等慢性病，否认结核等传染病，否认手术外伤史，否认药物食物过敏史。
刻下症
胸闷憋气，难以平卧，乏力，时有烦躁，纳差，眠差，大便干，小便少，双下肢水肿明显。
体格检查
T:36℃  P:47次/分  R:22次/分  BP:118/80mmHg
神志清楚，精神差，颈静脉未见怒张，颈动脉未见异常搏动，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音粗，双肺闻及少量干湿性啰音，心音清晰，叩诊心界大，心脏各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。双下肢水肿明显。
辅助检查
◆血常规:HCT 0.436L/L,  PCT 0.15%
◆肌酐:200umol/L
◆钾:5.43mmol/L
◆Pro-B型尿钠肽:21900pg/ml
◆超声诊断:

1、非梗阻型肥厚性心肌病

2、左房扩大

3、二尖瓣返流（少量）

4、主动脉瓣关闭不全（轻度）

5、左室舒张功能减低
诊断

◆慢性心功能不全急性加重
◆肥厚性非梗阻性心肌病
◆高血压3级
◆痛风
用药治疗
◆托拉噻米注射液40mg  bid  入壶
◆美托洛尔50mg po bid  
◆地尔硫卓30mg po  tid  口服 4天后调整为15mg po tid
◆奥美沙坦10mg po qd
出入量

体重

 

 

 

 

 

超滤治疗

◆2016年4月15日遵医嘱行超滤治疗。
◆应用8F双腔中心静脉导管经股静脉穿刺建立体外循环。
◆治疗前30分钟遵医嘱给予低分子肝素钠9000单位，静脉入壶给药。之后每6小时追加半量。
◆超滤治疗期间停止利尿剂的使用。
◆治疗前协助患者排便、排尿，选择合适体位。
◆给予心电监护。
◆连接患者前核对治疗参数，确认各管路连接是否紧密。
◆遵医嘱设定血泵速度25ml/min,超滤泵速度200ml/h开始治疗。
◆治疗开始第一个小时每15分钟记录一次，第二个小时后每小时记录一次。
◆该患者总超滤时间15小时，总超滤量3.1L。
◆超滤8小时后患者胸闷、喘憋有所缓解，可平卧，双下肢水肿减轻。
◆超滤治疗期间血压稳定，收缩压在103-94mmHg，舒张压75-50mmHg。心率在64-48次/分。
◆超滤期间尿量500ml。

心衰超滤记录表


后续治疗及转归
患者超滤治疗后精神状况明显好转，调整治疗。

 

超滤治疗后出入量

 

超滤后住院期间体重


出院护理
 ◆指导患者做好液体自我管理，限盐，限液。
 ◆教会患者正确测量体重。
 ◆指导患者日常生活活动遵循动静结合，力所能及的原则。活动时以不感到气短、乏力为宜。
 ◆坚持长期药物治疗。按时服药，不可随意停药。

 

 

 

 

 

护理体会

 

1

保障超滤设备顺利运行以达到治疗目的
 ◆治疗前确定体外循环置管通畅。
 ◆治疗过程中全程监测设备运行。
 ◆固定好体外循环管路，勿打折，保障畅通。
 ◆选择的中心静脉导管或留置针流速＞90ml/min 。
 ◆设备本身没有备用电源，如果停电可以连接一个ups供电。
 ◆根据患者情况和各压力数值正确调节血泵速度和超滤速度。

2

正确使用抗凝剂
 ◆超滤脱水治疗是一个体外循环过程，血液与管路和透析器的接触可触发机体的凝血系统，因此超滤过程中必须使用肝素抗凝剂以防止血栓的形成，以免导致血滤器和管路阻塞，采用低分子肝素抗凝方案。
 ◆因低分子肝素片段可以通过天然肝素的化学降解或筛选得到。低分子肝素抑制因子Xa、XIIa以及激肽释放酶，但是几乎不抑制凝血酶以及凝血因子Ⅸ、Ⅺ，所以部分凝血活酶时间和部分凝血酶时间延长较少，从而降低了出血的危险性。
 ◆全身肝素化法，即超滤前30分钟静脉给药，使用足够量的首剂肝素，按100单位/公斤体重的剂量。然后每6小时追加半量。
 ◆追加肝素由动脉管路采血口给药。
 ◆如跨膜压有上升的趋势可以缩短追加时间。
 ◆治疗结束前1小时停止追加肝素。

3

超滤治疗期间观察要点
  ◆全程严密监测血压、心率、指氧饱和度。
 ◆动态观察患者的主观症状，体位。
 ◆注意患者水肿情况。
 ◆记录每小时尿量。

◆必要时监测中心静脉压。

 ◆注意观察中心静脉插管部位有无出血、渗血。
 ◆密切观察各管路连接是否紧密，保持畅通。
 ◆观察各压力参数，超滤量。
 ◆定时抽血复查血常规、电解质、肾功能。

4

超滤快速缓解症状，降低再住院率
患者于今年3月6号住院，3月30日出院共住院24天。出院9天后病情反复再次住院。住院7天后给予超滤治疗一次，症状明显减轻，应用利尿剂后尿量明显增多。6天后出院。2个月后复查各项指标均可。现患者出院已经5个多月，生活质量良好。

5

正确监测体重的重要性
 ◆体重是反映液体潴留最简单的客观指标
 ◆每天晨起后先排空小便，日常衣着不变空腹测量体重。
◆固定体重计。
 ◆如果短期内发现体重增加，并伴有气喘症状加重，活动耐量下降，请及时就医。必要时超滤治疗。

干重
 ◆干重是指没有液体潴留时的体重。
 ◆心衰病人体重增加是因体内水分增加所致。
 ◆体重变化是液体潴留的简单客观指标。
 ◆心衰患者的理想治疗目标就是达到干重，并维持干重。

 

出院后回访

 ◆患者出院5个多月，目前日常生活良好，各项指标均可。
 ◆用药情况：琥珀酸美托洛尔95mg po qd，速尿20mg po qd，地尔硫卓片15mg po tid。
 ◆患者依从性很好，每日测体重，规律服药，按时门诊复查。