在第14期全国心力衰竭骨干研讨班（护理）暨心力衰竭国际学院北京站，来自国家心血管病中心—阜外医院的季诗明教授带来了题为“超滤治疗的管理”的精彩报告
1 概述
心力衰竭超滤治疗建议
【CHF 超滤治疗的兴起与沿革】
◆1．钠在 CHF 液体潴留中的主导作用
◆2．利尿剂面临的挑战和超滤概念的建立
◆3．心力衰竭超滤技术的进步
【CHF 超滤治疗的建议】
◆1．超滤治疗的适应证
◆2．超滤治疗的时机
◆3．特殊临床问题
◆ 4．超滤治疗的终点
◆5．超滤治疗禁忌证
◆6．超滤治疗的安全性
◆7．超滤治疗实施规范
超滤治疗用于心衰在指南中的推荐
◆2014中国心衰指南中，将心衰的超滤治疗的循证医学证据级别定为：Ⅱa类，B级。
适应症如下：
1、对急性心衰有益，但并非常规应用的手段；
2、出现下列情况之一时可以考虑采用：
— (1)高容量负荷如肺水肿或严重的外周水肿，且对利尿剂抵抗；
— (2)低钠血症（血钠<110mmol/L）且有相应的临床症状如神志障碍、肌张力减退、腱反射减弱或消失、呕吐以及肺水肿等。
◆2016ESC心衰指南中，也明确了心衰的超滤治疗的适应证：存在利尿剂抵抗的顽固性心力衰竭患者（Ⅱb类，B级）。
大样本随机对照研究：UNLOAD
UNLOAD Study Design
Primary and secondary end points,ultrafiltration vs standard diuresis in UNLOAD
参考文献：Costanzo MR. J Am Coll Cardiol 2007;49:675–83.
2 超滤的定义及原理
什么是超滤
单纯超滤是通过对流转运机制，采用容量控制或压力控制，经过血滤器的半透膜等渗地从全血中除去水分的一种治疗方法。在单纯超滤治疗过程中，不需要使用透析液和置换液
对流作用
血液滤过器
缓慢连续超滤 SCUF
超滤治疗优点
◆血泵速度：0~50ml/min
◆超滤量：0~600ml/h
◆体外循环管路总容量70ml
◆不会造成电解质和酸碱平衡紊乱
3 超滤机的介绍
前面板的观看
监视器和键盘按钮
泵 头
压力监测
安全性
4 超滤的操作流程
物品准备 —— 血滤机
物品准备
◆滤器、管路、穿刺针（8F）
◆一次性无菌治疗巾、纱布、碘伏、贴膜
◆5ml注射器、20ml注射器
◆肝素盐水、利多卡因
◆抗凝剂（根据医嘱选择）
病人准备
◆安慰病人，告知治疗时间，以取得病人的配合
◆神志不清躁动的病人约束上下肢
◆摆好体位，监测生命体征
◆抽血查血常规,血肝肾功,电解质,血气分析,APTT
建立血管通路
血滤插管(首选颈内静脉,股静脉,最好不用锁骨下静脉,以防出血不易止血)。血滤插管必须回路通畅无明显阻力,固定结实,不易脱落
启动系统
安装管路
◆将滤器固定到滤器夹，静脉端向上，动脉端向下
◆静脉管路安装，静脉滴壶下依次经过空气检测器和静脉夹
◆动脉管路安装，泵管部分卡在血泵上，并在动脉端连接三通
◆超滤管路安装，漏血壶放入漏血探测器内
◆超滤液袋挂在称重计上
◆准确连接各测压接口
◆根据抗凝方案连接肝素泵
预冲
◆预冲液：肝素钠5000单位（0.8ml）加入到0.9%生理盐水500ml
◆在预冲界面按运行键开始预冲。调血泵速度30ml/min，超滤速度200ml/h
◆预冲10分钟后，将静脉端管路接至动脉端管路三通上，继续运行20分钟。当预冲量达到结束预冲量时（默认值为100ml），血泵超滤泵停转，声光报警和屏幕提示
◆点击“结束预冲”，进入治疗界面
病人血管通路准备
◆按无菌操作规程消毒深静脉插管
◆用5ml注射器抽出A管腔内残留的肝素水2ml
◆用20ml空注射器抽出A管腔回血（5秒钟之内抽20ml血没阻力说明A管通畅）再将血液注回体内
◆用20ml注射器推10ml盐水将A端血液冲干净
◆用同样的方法将“V”端管腔准备好
连接病人
◆将血滤管路的A端与病人深静脉置管的A端连接，夹子开放
◆按开始键，开始引血
◆血液引至管路Ｖ端压力传感器时关血泵，连接病人深静脉置管的V端
◆开血泵，开始床旁超滤治疗，密切观察心率、BP变化
开始治疗前
◆确认管路及滤器无气泡，再次检查各个连接处是否牢固
◆设置治疗参数，一般血泵速度30ml/min，超滤速度根据病人情况调整，一般100-500ml/h
◆启动抗凝治疗
5 超滤的护理及报警处理
抗凝剂治疗—肝素钠
◆肝素泵：NS 50ml+肝素钠1万单位（1.6ml）= 200U/ml设肝素量为2-3ml/h
（治疗前测APTT,遵医嘱调量，根据患者情况静推负荷量）
◆维持APTT60-80秒， 4小时检查一次
肝素负荷量应用于APTT特别低，比如40秒或以下：普通肝素钠用静脉推入2000-5000单位不等（肝素钠0.8ml加0.9%NS至5ml，1000u/ml）
APTT大于100秒时，暂停肝素应用
◆如患者出血倾向大，可以适当减少肝素给药速率，降低APTT数值，但滤器应用寿命将缩短
常见报警及处理
【压力报警】
◆动脉压
◆静脉压
◆跨膜压
◆血液中有气泡
压力监测 —影响压力的因素
◆病人的个体差异
—血压
—体形
—一般状况
—血球比容
◆取血位置、血管条件和双腔插管的型号
◆流速和超滤量的设定
动脉压报警
【动脉压过低】
（动脉压力呈极端负压状态）
原因：
◆动脉管道夹住或扭结
◆动脉采血导管内凝血
◆导管在静脉内位置偏移
◆病人身体移动
处理：
◆检查管路,有无受压、打折
◆转动插管，观察血流量是否改变
◆冲洗盐水,检查插管是否通畅
◆重新摆好体位
静脉压报警
【1.静脉压过高】
（静脉压力呈极端正压状态）
◆确认静脉管道未夹住或扭结
◆静脉导管内凝血
◆导管在静脉内位置偏移,针头贴靠血管壁
◆Ｖ插管阻塞，有血栓形成
◆体外循环Ｖ端凝血
◆血压升高，血流速度加快，改变体位
【2.静脉压下降】
原因：
◆血压下降
◆血流速度减慢
◆Ａ端插管位置不良，血流量不足
◆Ａ管路扭曲或受压
◆滤器凝血
◆插管与体外循环管路脱节
◆输入过量的NS，血液稀释，血流阻力下降
处理：
◆血压下降，可以先停除水，减慢血泵，通知医生
◆治疗前将插管A、V端与管路的A、V端连接无误后开泵
◆治疗期间每小时检查
跨膜压（TMP）
跨膜压（中空纤维膜两侧压力差）= （滤器压+静脉压)/2 - 废液压正常范围0~300mmHg
TMP报警
◆滤器正在阻塞中
TMP增加的幅度（比最初数值）增加150mmHg
◆TMP太高： +350mmHg
◆TMP过度： +450mmHg（滤膜最高可接受的跨膜压）
◆当跨膜压达到或超过450mmHg，提示滤器凝血
TMP过高处理：
◆增加血流速
◆减低病人每小时脱水量
◆增加抗凝剂用量
处理后无法使TMP下降时应考虑在半小时内更换配套或停止治疗
凝血
原因：
◆高凝状态
◆肝素量不足
◆静脉回流不畅、血流量不足、血流缓慢
漏血报警
原因：
◆滤器破膜
◆漏血检测装置失灵
处理：
◆一般小量漏血可先回血后更换滤器
◆如大量漏血应直接更换滤器
空气检测器报警
血液中有气泡-清除气泡
◆夹住静脉管道
◆将连接注射器的针头插进取样口抽出气泡
◆拔出针头，打开静脉管道的夹子
◆重复以上操作，直到空气排尽，然后打开静脉管道，继续治疗
超滤治疗并发症
◆低血压
◆与抗凝相关的出血
◆血管穿刺并发症
◆管路或滤器内凝血
◆滤器破膜漏血
超滤治疗注意事项
◆监测血细胞比容（HCT）
◆监测血清白蛋白水平
◆环境温度对超滤的影响
◆超滤与电解质
◆滤器的选择
SCUF术后护理
◆关注管路连接是否紧密保持管路通畅
◆预防感染，定期消毒，更换穿刺部位贴膜
◆不宜剧烈活动，股静脉置管侧大腿不可屈曲，以免折断导管
◆血滤深静脉置管不宜另做它用，如抽血、输液等
◆因活动不便，患者应使用防褥疮气垫
◆注意全身皮肤黏膜有无出血或者瘀斑，有无消化道出血倾向，观察胃液（OB阳性、咖啡色、血性）大便（OB阳性、柏油样、血性），观察神经系统有无神志意识的改变
◆记录患者生命体征、出入量
◆保持液体平衡：根据病情准确调整、计算正确
◆保持内环境稳定：及时采集标本
◆鼓励患者适当进食，摄入有营养食物
◆血滤过程中不用利尿药物，皮下肝素，华法林
◆药物使用注意：
-根据血药浓度调整用药时间与量
- 间断血液滤过，滤后给药
SCUF过程中监测内容
◆生命体征（随时）
◆患者主观症状,体位（随时）
◆出入量（每日）
◆体重（每日）
◆每日一次:血常规,尿常规,床旁胸片,中心静脉压，肝肾功，电解质、总胆红素，直接胆红素，白蛋白
◆每2-4小时一次： APTT、指氧饱和度，穿刺部位渗血、出血情况
结束治疗
◆点击“结束治疗”键，进入结束治疗界面，血泵超滤泵停止运转
◆确定结束治疗
◆连接0.9%NS500ml
◆按运行建开始回血
◆回血完毕后按“停止”键停止回血
◆按“开关”键3秒关闭系统，再关闭主电源开关
6 日常维护保养
◆常规清洁：使用温和的去污剂清除表面污物
◆表面消毒：500mg/L的健之素稀释液
◆清洁漏血探测器和空气探测器：用医用酒精和纱布清洁后待干使用
◆机器在不使用时要遮盖防尘
